1定義
腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見(jiàn)類(lèi)型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過(guò)快過(guò)大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語(yǔ)障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類(lèi)健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死作為一種突發(fā)性腦部疾病可發(fā)生于任何年齡段，壞死程度因血栓部位及大小不同而有差別。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。發(fā)病較急，多無(wú)前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，并且多表現(xiàn)完全性卒中，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷，少見(jiàn)癇性發(fā)作；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷，個(gè)別病例局灶性體征穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)加重提示梗死再發(fā)或繼發(fā)出血等。
2.常見(jiàn)病因
腦血栓形成、腦栓塞等
病因
臨床上常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動(dòng)脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動(dòng)脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動(dòng)脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。
3.臨床表現(xiàn)
1.主要臨床癥狀
腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。常見(jiàn)的癥狀有：
（1）主觀癥狀 頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。
?。?）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。
?。?）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。
2.腦梗死部位臨床分類(lèi)
（1）腔隙性梗死 腦梗死的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺(jué)減退，部分患者沒(méi)有定位體征。
?。?）中等面積梗死 以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見(jiàn)。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺(jué)障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語(yǔ)等。
?。?）大面積梗死 患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺(jué)減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。
3.臨床表現(xiàn)類(lèi)型 根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴(yán)重程度，將腦梗死分為以下5種類(lèi)型。
(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。
(2)進(jìn)展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類(lèi)患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多，如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。
(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。
(4)穩(wěn)定型腦梗死：發(fā)病后病情無(wú)明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類(lèi)型腦卒中，腦CT掃描所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。
(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動(dòng)能障礙在24～72h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒(méi)有相應(yīng)部位的梗死病灶。
4.治療 聽(tīng)語(yǔ)音
1.急性期一般治療
治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營(yíng)養(yǎng)，能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問(wèn)題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。
2.腦水腫的治療
?。?）甘露醇 臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。
（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通過(guò)高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過(guò)程，使局部代謝改善，通過(guò)上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。
?。?）利尿性脫水劑 如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。
?。?）腎上腺皮質(zhì)激素 主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常規(guī)使用。
?。?）人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)，一般不常規(guī)使用。
3.急性期溶栓治療
血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶?？鼓齽┛墒褂酶嗡亍㈦p香豆素，用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。
（1）超早期溶栓治療 可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。①藥物溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）；不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶栓，因易引起出血。②動(dòng)脈溶栓療法 作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中者有益。
?。?）腦保護(hù)治療 在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過(guò)降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過(guò)（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類(lèi)固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門(mén)控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。
?。?）抗凝治療 為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。
（4）降纖治療 通過(guò)降解血中凍干人纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶（Batroxobin）、去纖酶（降纖酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。
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5.常見(jiàn)的腦梗塞的預(yù)防措施：
1、控制體重，腦梗塞患者需保持或減輕體重，使BMI維持在18.5-24.9kg/m2，腰圍<90cm。這也是主要的針對(duì)于腦梗塞的預(yù)防。
2、戒煙限酒，香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動(dòng)脈硬化。這是對(duì)腦梗塞的預(yù)防要注意的。
3、積極運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠?、減少腦梗塞患者的體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對(duì)預(yù)防肥胖、控制體重、調(diào)整血脂和降低血壓均有益處，這是比較有效的腦梗塞的預(yù)防措施。腦梗塞患者應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動(dòng)，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如快跑、登山等，可進(jìn)行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。
4、藥物治療：對(duì)于出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐的患者要使用一定劑量的藥物進(jìn)行治療，這樣可以有效改善腦部血液循環(huán)，增加腦部血液流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，達(dá)到縮小梗塞面積的目的。
5、調(diào)節(jié)血壓：降低高壓，提升低壓是腦梗塞的防治措施之一，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)腦梗塞患者的血壓一般都不正常，不是過(guò)高就是過(guò)低，而且血糖也普遍過(guò)高，所以要調(diào)節(jié)血壓，控制血脂。
6、勞逸結(jié)合：老年人精力和體力都是有限的，所以他們比較喜歡靜坐看報(bào)，或是靜靜躺下聽(tīng)收音機(jī)，充足的休息是非常必要的，但是適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)對(duì)于改善腦部血液循環(huán)，預(yù)防腦梗塞也是有相當(dāng)大的作用的。
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