腦梗死應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。
梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周?chē)鷥H有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。
缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，美國(guó)FDA及歐洲國(guó)家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。我國(guó)“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。
動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點(diǎn)被耽誤的時(shí)間所抵消。一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-proUK）動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全、有效的，病例研究提示，對(duì)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動(dòng)脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。
適應(yīng)證
?、倌挲g18～75歲；
?、诎l(fā)病在6h以?xún)?nèi)；
?、勰X功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7～22分）；
④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。
?、诎l(fā)病在6h以?xún)?nèi)；
?、勰X功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7～22分）；
④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。
禁忌證
?、偌韧酗B內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；
?、诮?個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；
③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；
④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；
③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；
④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；
?、菀芽诜鼓?，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）；
?、?血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）；
?、?血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）；
⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；⑧ 妊娠；⑨不合作。
溶栓藥物治療方法
?、倌蚣っ福?00萬(wàn)IU ~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min；
?、?rtPA：劑量為0.9mg/k(最大劑量90mg)， 先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。
?、?rtPA：劑量為0.9mg/k(最大劑量90mg)， 先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。
溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)；
?、?將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)；
?、诙ㄆ谶M(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h；
③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查；
④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉；
?、蒽o脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案；
?、?栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d；
⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。
?、?將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)；
?、诙ㄆ谶M(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h；
③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查；
④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉；
?、蒽o脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案；
?、?栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d；
⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。
建議
（1）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。
?。?）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。
?。?）對(duì)發(fā)病6h以?xún)?nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。
?。?）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。
?。?）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。
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