踝關(guān)節(jié)骨折
踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)。站立時(shí)全身重量都?jí)涸邗钻P(guān)節(jié)上，行走時(shí)的負(fù)荷約為體重的5倍。日常生活中行走、跳躍活動(dòng)，都要依靠踝關(guān)節(jié)的背身、跖屈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)發(fā)生踝關(guān)節(jié)的骨折、脫位或韌帶損傷時(shí)，不恰當(dāng)?shù)闹委煟紩?huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果治療中關(guān)節(jié)面對(duì)為不良，踝穴間隙變化，都會(huì)引起負(fù)重疼痛或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，松動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性大大增加，給患者造成遷延不愈的病痛，影響生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，月占全身骨折發(fā)生率的3.9%，尤其是青壯年人群最為常見。
踝部骨折的分型
力學(xué)分型：
旋后內(nèi)收型;足旋后位，距骨強(qiáng)力內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)外側(cè)受牽拉，內(nèi)側(cè)受擠壓所致，可分Ⅰ。Ⅱ。。
旋后外旋型;足旋后位，距骨以內(nèi)側(cè)為軸強(qiáng)力外旋，沖擊外踝使之向后外方脫位所致，可分Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。。
旋前外展型;受傷時(shí)足旋前位，距骨強(qiáng)力外展或外翻，踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到強(qiáng)力牽拉，外踝受擠壓所致，可分Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。。
旋前外旋型;足旋前位，距骨以外側(cè)為軸強(qiáng)力外旋，踝內(nèi)側(cè)受牽拉所致，可分Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。Ⅳ。。
垂直壓縮型;高處跌落等垂直暴力所致，可分為背伸和跖屈兩型，表現(xiàn)為前緣或后緣的壓縮性骨折，單純的垂直位脛骨下端粉碎性骨折為脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折。
手術(shù)分型：
AO分型;1、A型，主要為旋后應(yīng)力引起，外踝骨折低于脛距關(guān)節(jié)水平，外踝為撕脫骨折或韌帶損傷，有的可合并內(nèi)踝斜行骨折。2、B型，為強(qiáng)力外旋引起，外踝為斜形骨折，骨折線在脛腓聯(lián)合水平，約一半發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)損傷，并可同時(shí)合并后踝、內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。3、C型，分C1和C2型，C1為外展應(yīng)力引起，腓骨骨折高于下脛腓聯(lián)合水平;C2為外展和外旋應(yīng)力聯(lián)合作用引起，腓骨為高位骨折。兩型可同時(shí)合并后、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。
按AO學(xué)派觀點(diǎn)，除A型外，B、C型都需手術(shù)治療。
臨床廣泛常用分型(Ashurst和Bromer分類):
1、 內(nèi)翻型(內(nèi)收);足強(qiáng)力內(nèi)翻所致，如高處跌落，足外緣著地，或行走在不平道路上，足突然內(nèi)翻致傷等?？煞症?。;Ⅰ。單純內(nèi)踝骨折。Ⅱ。內(nèi)外踝雙骨折。Ⅲ。內(nèi)外踝骨折合并后踝骨折。
2、 外翻型(外旋);足強(qiáng)力外展受傷引起，如高處跌落，足內(nèi)側(cè)著地，或行走中踏入凹地，身體向外側(cè)傾倒致傷。亦可分Ⅲ。;Ⅰ。單純內(nèi)踝撕脫骨折，多不移位。Ⅱ。內(nèi)外踝雙骨折。如內(nèi)踝骨折同時(shí)下脛腓韌帶斷裂，可發(fā)生腓骨下端分離，并造成腓骨下1/3或中1/3骨折時(shí)，稱為Dupuytren骨折。
3、 外旋型骨折;小腿不動(dòng)而足強(qiáng)力外旋或足不動(dòng)而小腿強(qiáng)力內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生，腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折面呈矢狀位。也可分為Ⅲ。;Ⅰ。骨折移位較少。Ⅱ。發(fā)生內(nèi)側(cè)韌帶斷裂或內(nèi)踝撕脫骨折。Ⅲ。暴力強(qiáng)大，造成三踝骨折。
4、 縱向擠壓骨折;高處墜落導(dǎo)致。
5、 直接暴力骨折;如重物砸壓、車輛碾壓傷等，多為粉碎性骨折，多有軟組織開放損傷或合并足部外傷。
凡嚴(yán)重外傷，發(fā)生三踝骨折時(shí)，踝關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定性并發(fā)生顯著脫位，稱為Pott骨折，有的還同時(shí)合并神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷。
臨床表現(xiàn)及診斷
局部腫脹、壓痛和功能障礙是主要臨床表現(xiàn)。診斷時(shí)，首先根據(jù)外傷史、臨床癥狀及輔助檢查顯示的骨折類型，分析損傷機(jī)制，不同方向的暴力，可發(fā)生同樣的骨折，但整復(fù)和固定方法不盡相同。
踝關(guān)節(jié)骨折的治療
踝關(guān)節(jié)承受的體重大于髖、膝關(guān)節(jié)，且接近地面，其承重應(yīng)力無法得到緩沖，故其治療較其他部位骨折要求更高。踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位的重要性被更多人認(rèn)可，關(guān)節(jié)面稍有不平或踝穴稍有增寬，都可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。只有精確復(fù)位，才能達(dá)到良好的治療效果。
保守治療，須逆損傷機(jī)制整復(fù)骨折，石膏外固定6-8周，可在免負(fù)荷支具保護(hù)下行走。對(duì)有下脛腓聯(lián)合分離的骨折，負(fù)重應(yīng)在8周以后，避免影響下脛腓聯(lián)合的愈合。
手術(shù)治療的原則
1、踝穴解剖對(duì)位。
2、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期進(jìn)行功能鍛煉。3、徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片。4、如決定手術(shù)應(yīng)及早實(shí)施，避免多次手法復(fù)位，以免影響手術(shù)中關(guān)節(jié)面的復(fù)位。
3、手術(shù)可選用接骨板、螺絲釘、空心釘、可吸收螺絲釘、克氏針、鋼絲等材料，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度選用內(nèi)固定器材。
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