肺癌為高發(fā)腫瘤，在許多國家和地區(qū)都是腫瘤的首位死亡原因，美國2007年新診斷肺癌213380例，死亡98620例，其中NSCLC占80-85%。通過綜合治療NSCLC五年生存率Ⅰ期47%，Ⅱ期26%，Ⅲ期8.4%，IV期1.6%;但總的5年生存率只有15%。主要使NSCLC診斷時，僅20%-30%的病例有手術(shù)指征，早期診斷可能是提高治療效果的關(guān)鍵。
肺癌的篩查試驗?zāi)壳坝袃蓚€，一個是美國全國肺癌篩查試驗(NLST)，隨機對照比較CT和胸片在肺癌篩查中的作用，共入組了5000例肺癌高危人群，但結(jié)果要等到2009年;另一項為國際早期肺癌篩查試驗(I-ELCAP)，結(jié)果顯示CT可以篩查出I期肺癌患者，I期肺癌患者并接受手術(shù)的10年生存率為92%，但選擇不治療的I期患者均在5年內(nèi)死亡，但最終結(jié)論還要等NLST的結(jié)果。因此目前尚不推薦常規(guī)CT進行篩查，但鼓勵肺癌高危人群參加CT篩查的臨床試驗;但如果采用CT篩查，應(yīng)遵循I-ELCAP的方法。
特別強調(diào)肺癌診斷必須有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證據(jù)，肺癌的病理分型仍采用WHO 1997年標(biāo)準(zhǔn)，但同時強調(diào)了根據(jù)基因表達不同，腺癌可以分為不同亞型與預(yù)后和轉(zhuǎn)移類型相關(guān)。臨床預(yù)后因素包括分期、體能評分、體重下降和性別;分子預(yù)后因素則包括P53基因突變和k-ras基因活化等。分期仍采用TNM分期，肺癌NSCLC的治療越來越強調(diào)根據(jù)疾病分期進行綜合治療，下面根據(jù)肺癌的分期簡述肺癌的綜合治療策略。
早期肺癌(I、II、T3N1M0)
早期肺癌的治療以手術(shù)為主，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺葉切除加淋巴結(jié)清掃或取樣活檢，部分不能耐受肺葉切除的患者可采用肺段或鍥形切除。臨床上肺癌的淋巴途經(jīng)轉(zhuǎn)移常見，與預(yù)后關(guān)系密切。對于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的范圍和方式意見尚不統(tǒng)一。有些主張徹底的廓清，另一些認(rèn)為正常淋巴結(jié)的清除會削弱機體對腫瘤的免疫防御，主張選擇性廓清。Ishida等報告221例直徑小于3cm的周圍型肺癌，病理證實淋巴結(jié)呈“跳躍式”轉(zhuǎn)移者占28.6%，行淋巴結(jié)廓清組5年生存率為51%，而非廓清組5年生存率為33%。因此，目前多主張根治的肺癌手術(shù)應(yīng)清掃胸內(nèi)相關(guān)引流淋巴結(jié)和其他區(qū)域腫大的淋巴潔。NCCN指南強調(diào)肺癌手術(shù)中應(yīng)進行相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃或取樣活檢(至少3站N2淋巴結(jié))。2005年Ann Thorac Surg上發(fā)表文章比較了淋巴結(jié)清掃和活檢的臨床效果，每組各入組50例患者，包括T1-3N0-1，隨訪超過89月。結(jié)果顯示兩組的住院時間、手術(shù)死亡率和總生存期均無顯著差別，但是清掃組和活檢組的PFS時間為60.2月和44.8月，局部復(fù)發(fā)率分別為12.5%和45%，均有顯著性差異。同一研究組設(shè)計了更大樣本的試驗(1999.7-2004.2)，包括1111例 I-IIIA期NSCLC患者，2006年Ann Thorac Surg上發(fā)表了初步結(jié)果，手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率均無顯著差別，對生存期的影響還在觀察中。
晚期肺癌
我們可以看到只有部分患者會從化療中受益，那么如何選擇患者和化療方案呢?。美國威爾康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Hoang等根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組兩個大型隨機對照研究ECOG1954和ECOG5592作出了臨床預(yù)測模型。1436例接受第3代化療方案的NSCLC患者進入研究，共篩選出6個獨立的預(yù)后因素：皮下轉(zhuǎn)移(相對風(fēng)險比(HR)為1.88)，行為狀態(tài)評分差(HR為1.46)，食欲下降(HR為1.62)，肝轉(zhuǎn)移(HR為1.32)，4個以上轉(zhuǎn)移部位(HR為1.20)和以前無手術(shù)史(HR為1.16)。根據(jù)這6個因素建立了初治NSCLC 1~2年生存率的臨床預(yù)測模型(圖1)。根據(jù)臨床預(yù)測模型如果某患者的1~2年生存率很低，則該患者可能不需要積極抗腫瘤治療，而支持治療可能是最佳選擇。目前找到了一些預(yù)測化療效果的腫瘤基因和蛋白，包括ERCC1表達與鉑類耐藥相關(guān)，RRM1的多態(tài)性與吉西他賓的耐藥性相關(guān)，βtublinIII的表達與紫杉醇的療效相關(guān)，多藥耐藥基因MDR-1與阿霉素和紫杉醇耐藥相關(guān)等。2005年ASCO大會上，Rosell[5]報道了第一項基于分子標(biāo)志物分型選擇化療方案的前瞻性臨床隨機對照研究，ERCC1低表達組對含順鉑的兩藥聯(lián)合方案的有效率達到56.6%，但ERCC1高表達組對不含鉑的方案的有效率為37.7%，低于所期望的療效。
晚期NSCLC的一線治療
目前晚期NSCLC的一線化療效果達到了治療的平臺，根據(jù)NCCN指南推薦使用以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合第3代化療藥物的兩藥方案，使用3~4周期。各方案療效相似，客觀有效率在20~30%之間，中位生存期為8~9月，1年生存率為37~39%，而疾病進展時間以吉西他賓聯(lián)合鉑類方案稍有優(yōu)勢。各方案的差別主要在毒副反應(yīng)方面，紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案以神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)和關(guān)節(jié)肌肉酸痛較明顯;吉西他賓聯(lián)合鉑類方案以血液學(xué)毒性，特別是血小板下降較明顯;多西紫杉醇聯(lián)合順鉑方案以脫發(fā)和中性粒細(xì)胞下降較明顯;長春瑞賓聯(lián)合順鉑方案以中性粒細(xì)胞下降、血管毒性和乏力較明顯。TAX326試驗隨機對照比較了多西紫杉醇聯(lián)合鉑類方案和長春瑞賓聯(lián)合順鉑方案，共入組患者1218例。結(jié)果顯示多西紫杉醇聯(lián)合順鉑方案均優(yōu)于長春瑞賓聯(lián)合順鉑方案，兩組的中位生存期分別為11.3月和10.1月(P=0.044)，客觀有效率分別為31.6%和24.5%(P=0.029)。而且多西紫杉醇聯(lián)合順鉑方案的貧血、胃腸道毒性、外周神經(jīng)毒性和KPS評分下降都低于長春瑞賓聯(lián)合順鉑方案。
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