城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是社會保險的組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務時，由醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償的一種社會保障制度，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。
二、參保人員的權利和義務是什么？
職工享有的權利是：
（1）依法享受醫(yī)療保險待遇；
（2）職工有權查詢與本人有關的醫(yī)療保險繳費記錄，并要求社會保險經辦機構對自己的繳費保密；
（3）職工有權就與本人有關的醫(yī)療保險爭議提起仲裁、復議或訴訟請求，以維護自身的合法權益；
（4）職工有權對醫(yī)療保險工作提出意見和建議。
職工應履行的義務是：
（1）遵守社會保險法律、法規(guī)，按規(guī)定及時繳納醫(yī)療保險費。
（2）享受醫(yī)療保險待遇必須辦理相關的手續(xù)和符合規(guī)定的程序。
（3）接受人力資源和社會保障部門和醫(yī)療保險經辦機構的管理。
三、什么樣的單位及個人可以加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？
我市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員(含按國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理的退職人員)，以及城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員）等都應按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，實行6個月的免責期。免責期內，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，劃記個人醫(yī)療帳戶，不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。從連續(xù)繳費的第7個月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
四、單位是如何繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的？
醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人雙方共同繳納。
（一）個人繳費以本人年度工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
（二）參保單位繳費以本單位全部在職職工繳費工資之和為基數，按7%繳納。
人力資源和社會保障部門認定的困難企事業(yè)單位，經申請批準后，可按全市上年度平均職工 工資的5%繳納醫(yī)療保險費，參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇。
五、托管檔案人員是如何繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的？
在我市檔案托管機構托管檔案的未辦理退休手續(xù)的人員可以其社會保險繳費基數的5%或9%繳納基本醫(yī)療保險費。其中按5%比例繳費的，享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇；按9%比例繳費的，享受全部的基本醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定劃記醫(yī)療保險個人賬戶。
托管檔案人員應及時到檔案托管機構或其指定的代收機構繳納各項社會保險費。
六、大額醫(yī)療保險救助金如何籌集？
參保人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，同時按濰坊市大額醫(yī)療保險有關規(guī)定，繳納大額醫(yī)療救助金，按規(guī)定享受大額醫(yī)療待遇?，F行政策規(guī)定大額醫(yī)療救助金按每人每年90元的標準籌集，每年4月一次性繳納，由單位負責繳納，也可由個人繳納。為方便退休人員繳納，除本人特殊要求外，由社保局從養(yǎng)老金中代扣繳納。
七、參加公務員醫(yī)療補助的范圍是什么？
（一）符合《中華人民共和國公務員法》和《〈中華人民共和國公務員法〉實施方案》規(guī)定的機關公務員和退休人員；
（二）經省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準列入參照公務員法管理的人民團體、群眾團體機關工作人員和退休人員；
（三）經省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準列入參照公務員法管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員。
其他事業(yè)單位在職及退休人員，也可參加公務員醫(yī)療補助。
八、公務員醫(yī)療補助費用如何籌集？
公務員醫(yī)療補助按單位職工工資總額的2.5%籌集，由單位承擔。參加公務員醫(yī)療補助的單位，其職工和退休人員應繳納的大額醫(yī)療保險費從公務員醫(yī)療補助經費中列支。公務員醫(yī)療補助籌集標準由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門，根據收支情況適時調整。
九、個人賬戶資金是如何劃入、使用的？
1、在職人員個人賬戶包括：
①職工按本人工資2%繳納的部分；
②用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分：職工不滿45周歲的按本人繳費工資1%劃入的部分；45周歲以上（含45周歲）的按本人繳費工資2%劃入的部分；
③參加公務員醫(yī)療補助的，按個人繳費工資1%計入的部分；
④個人帳戶的利息。
2、退休人員個人賬戶的資金來源包括：
①退休人員以其上一醫(yī)療年度最后一個月統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金為本醫(yī)療年度基數，不滿70周歲的按5%劃入，70周歲以上（含70周歲）的按6%劃入的部分；
②參加公務員醫(yī)療補助的，按其養(yǎng)老金1%計入的部分；
③個人帳戶的利息。
個人賬戶的資金根據單位繳費情況按時劃入。
參保人員個人賬戶，用于在醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店、衛(wèi)生所門診就診、取藥或支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生費用的個人自付部分。
十、職工醫(yī)療保險的醫(yī)療年度是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)療保險涉及的年度，指的是自每年4月1日起至次年的3月31日止的醫(yī)療年度。
十一、參保職工住院能享受到什么樣的基本醫(yī)療保險待遇？
濰坊市現行政策規(guī)定參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險基金支付范圍。根據醫(yī)院的不同等級確定相應的起付標準和支付比例。
參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一、二、三級醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，首次起付標準分別為300元、400元、600元、900元；一個醫(yī)療年度內第二次住院，按照上述標準分別減少100元，從第三次住院開始，社區(qū)衛(wèi)生服務機構和一級醫(yī)療機構不再設置起付標準，二級醫(yī)療機構起付標準為200元，三級醫(yī)療機構起付標準為300元。職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定轉診住院的，合并計算住院起付標準。
在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一、二、三級醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以上至2萬元（含）以內的部分，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對在職職工支付比例分別為96%、92%、88%、84%，對退休人員支付比例分別為98%、96%、94%、92%；2萬元以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（含）以內的部分，對在職職工支付比例分別為96%、92%、90%、88%，對退休人員支付比例分別為98%、96%、95%、94%。其余費用由個人負擔。同時參加公務員醫(yī)療補助的，由公務員醫(yī)療補助經費補助個人負擔部分的50%。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每年支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額為100000元。
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醫(yī)療機構 |
起付標準 |
報銷比例 |
備注 |
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第一次 |
第二次 |
第三次及以上 |
起付標準至 |
2萬以上至 |
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在職 |
退休 |
在職 |
退休 |
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社區(qū)衛(wèi)生 |
300 |
200 |
0 |
96% |
98% |
96% |
98% |
參加公務員醫(yī)療補助的，由公務員醫(yī)療補助經費補助個人負擔部分的50% |
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一級醫(yī)院 |
400 |
300 |
0 |
92% |
96% |
92% |
96% |
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二級醫(yī)院 |
600 |
500 |
200 |
88% |
94% |
90% |
95% |
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三級醫(yī)院 |
900 |
800 |
300 |
84% |
92% |
88% |
94% |
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十二、大額醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？
在一個醫(yī)療年度內，參加了基本醫(yī)療保險并加入了大額醫(yī)療保險的參保職工患病，超過基本醫(yī)療保險最高支付額以上的部分，個人負擔10%，大額醫(yī)療救助金報銷90%。大額醫(yī)療救助金在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為400000元。同時參加公務員醫(yī)療補助的，由公務員醫(yī)療補助經費補助個人負擔部分的50%。
十三、職工重特大疾病保障制度是如何規(guī)定的？
職工基本醫(yī)療保險參保人員，一個醫(yī)療年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用（不包含經批準轉外就醫(yī)和異地急診非定點就醫(yī)的醫(yī)療費用中個人先自付部分），按規(guī)定經基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助支付后，累計負擔超出上年度我市在崗職工平均工資50%的部分，納入職工重特大疾病保障范圍，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金再報銷70%，再報銷限額為50萬元。
十四、參加公務員醫(yī)療補助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費如何結算報銷？
根據《關于濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險具體問題的處理意見》（濰人社發(fā)[2010]30號）規(guī)定，參加公務員醫(yī)療補助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費實行定額結算?，F行生育定額標準：剖宮產為4000元，非剖宮產為3000元，多胞胎生育的，每多生一個嬰兒增加500元。流產定額標準：懷孕70天以內流產為400元，71天至120天流產為600元，121天以上流產為800元。低于定額標準的，按實際發(fā)生額進行結算。
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類別 |
流 |
生 |
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70天以內 |
71天至120天 |
121天以上 |
剖宮產 |
非剖宮產 |
注：多胞胎生育的，每多生一個增加500元 |
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定額標準 |
400元 |
600元 |
800元 |
4000元 |
3000元 |
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單位應在女職工預產期上月持“生育證”原件及復印件（或單位開具合法生育證明）、本人身份證和社?？ā⒔Y婚證到社保局醫(yī)保一科申領《機關事業(yè)單位女職工生育定額結算通知書》，生育女職工應持《通知書》、本人身份證和社?？ǖ蕉c醫(yī)院生育。因特殊情況不能及時申領《通知書》的，應在入院生育三日內補辦。定額內的費用由醫(yī)院墊付，超過定額的費用女職工與醫(yī)院結算。
參加公務員醫(yī)療補助的女職工因特殊情況在非定點醫(yī)院生育的，應由所在單位及職工本人說明情況，經同意后可持“生育證”及醫(yī)院生育證明、住院病歷、醫(yī)療費收據原件等材料，報銷生育定額醫(yī)療費的70%；低于生育定額醫(yī)療費70%的，按實際發(fā)生額結算。
十五、公務員大額醫(yī)療費用困難補助如何享受？
參加公務員醫(yī)療補助的人員在一個醫(yī)療年度內因住院和門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，個人累計負擔超出公務員大額醫(yī)療費用困難補助起付標準以上的部分，視公務員醫(yī)療補助經費當期結余情況對其進行補助。公務員大額醫(yī)療費用困難補助起付標準為上年度我市社會保險繳費平均基數的40%。個人累計負擔在起付標準以上至6萬元（含）的，由公務員醫(yī)療補助經費補助不超過60%；個人累計負擔在6萬元以上的，由公務員醫(yī)療補助經費補助不超過70%；一個醫(yī)療年度最高補助12萬元。符合公務員大額醫(yī)療費用困難補助條件的參保人員，由其參保單位于每年3月底前，將當年度發(fā)生的有關報銷材料匯總報送至參保地社會保險經辦機構。
十六、參保職工如何辦理住院手續(xù)？
職工醫(yī)療保險實行濰坊市級統(tǒng)籌，參保職工需住院治療的，直接持本人身份證、社?？ǖ綖H坊市內任何一家定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院手續(xù)即可。定點醫(yī)院醫(yī)保辦要負責驗證病人和身份證、社?？ㄊ欠裣喾?，人、證、卡相符的，方可辦理住院手續(xù)，病人隨時攜帶身份證、社?？▊洳椤?/span>
十七、參保職工如何辦理出院結算手續(xù)？
參保病人出院結算時，由定點醫(yī)院核算出病人負擔金額、統(tǒng)籌報銷金額。參保人員只需結算病人自負部分，剩余部分（統(tǒng)籌報銷金額）由市社會保險事業(yè)管理局與定點醫(yī)院結算。凡未按規(guī)定時間及時、足額繳納醫(yī)療保險基金的單位，其參保住院病人出院結算時，醫(yī)院不墊付，病人按全部費用和定點醫(yī)院結算。單位按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險基金后，病人持住院單據原件及附件到青州市政務服務中心社保局醫(yī)保窗口申報報銷。
十八、參保人員轉往市外上級醫(yī)院就醫(yī)是如何辦理手續(xù)的？
參保職工因病情確需轉往濰坊市以外上級醫(yī)院住院治療的，按醫(yī)院等級逐級轉診的原則，必須經我市二級以上定點醫(yī)院會診，由主治醫(yī)生提出轉診意見，并填寫《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地住院審批表》（一式三份），科主任和分管院長簽字同意后，定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，報市社會保險事業(yè)管理局批準后到指定醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)療終結后，持住院醫(yī)療費收據原件、住院病歷復印件、住院費用明細單、社?？ǖ荣Y料，到社會保險事業(yè)管理局報銷。轉往濰坊市以外上級醫(yī)院住院治療的，個人需先自負5%，剩余部分再按規(guī)定報銷。未經就診醫(yī)院及社會保險經辦機構審批同意而自行轉院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
十九、單位駐外機構和異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)備案？
對在濰坊行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的職工和異地居住的退休人員，要選擇1-3家一級以上醫(yī)院作為定點醫(yī)院。參保人員申請異地定點醫(yī)院，應由所在單位于每年3月上旬報青州市政務服務中心社保局醫(yī)保窗口集中辦理。
1、退休人員申請辦理異地定點醫(yī)院提供的材料
①個人書面申請
②居住地公安機關出具的居住地戶籍證明或臨時居住證明（期限為一年以上）
③子女單位工作證明
④子女戶籍證明
⑤房產證（本人或子女的）原件及復印件一份
⑥《濰坊市市屬異地居住人員定點醫(yī)院申請表》（一式三份）
2、單位駐外機構在職人員申請辦理異地定點醫(yī)院提供的材料
①個人書面申請
②居住地公安機關出具的居住地戶籍證明或臨時居住證明（期限為一年以上）
③外派任命書原件及復印件
④駐外機構的公布文件、營業(yè)執(zhí)照副本原件復印件一份
⑤《濰坊市市屬異地居住人員定點醫(yī)院申請表》（一式三份）
單位駐外、異地安置人員需在省內聯(lián)網醫(yī)院住院的，應由參保人或其親屬通過電話、傳真等方式告知市社保局（0536-3505768）備案，出院結算時按規(guī)定即時報銷。需在省內非聯(lián)網及省外醫(yī)院住院的，應由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過電話、傳真等方式告知市社保局（0536-3889955）備案，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人現金結算，醫(yī)療終結后，持住院醫(yī)療費收據原件、住院病歷復印件、住院費用明細單、社保卡等資料，到青州市政務服務中心社保局醫(yī)保窗口報銷。
二十、參保人員因轉診、異地安置、出差休假等原因急診在山東省內住院哪些醫(yī)院可以辦理聯(lián)網即時結算手續(xù)？
截至目前我市已開通濟南、青島、淄博、煙臺、濟寧、泰安、日照、東營、威海、聊城、德州、臨沂、菏澤、棗莊、濱州、萊蕪等市異地住院聯(lián)網結算業(yè)務，異地就醫(yī)互聯(lián)互通的定點醫(yī)院達到125家。具體為：齊魯醫(yī)院、山東省交通醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、千佛山醫(yī)院、濟南市中心醫(yī)院、山東省胸科醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東大學第二醫(yī)院、中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院、山東省精神衛(wèi)生中心、山東電力中心醫(yī)院、山東省醫(yī)學影像學研究所、山東施爾明眼科醫(yī)院、中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、濟南市傳染病醫(yī)院、省立醫(yī)院西院、山東省皮膚病醫(yī)院、山東省腫瘤醫(yī)院、武警山東省總隊醫(yī)院、山東省警官總醫(yī)院、山東紅十字眼科醫(yī)院、山東省醫(yī)學科學院頸肩腰腿痛醫(yī)院、山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院(省腫瘤醫(yī)院東院)、濟南市第四人民醫(yī)院、濟南愛爾眼科醫(yī)院有限公司、濟南市第二人民醫(yī)院、山東省眼科醫(yī)院、山東內分泌與代謝病醫(yī)院、濟南市明水眼科醫(yī)院、濟南市婦幼保健院、濟南市兒童醫(yī)院、青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院、四零一醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島阜外心血管病醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院（青島）、淄博市中醫(yī)醫(yī)院、淄博市第四人民醫(yī)院、解放軍第148醫(yī)院、淄博市第一醫(yī)院、淄博市中西醫(yī)結合醫(yī)院、淄博化建醫(yī)院、淄博寶華中醫(yī)醫(yī)院、淄博萬杰腫瘤醫(yī)院、淄博昌國醫(yī)院、桓臺縣人民醫(yī)院、桓臺縣中醫(yī)院、桓臺縣婦幼保健院、淄博圣潔醫(yī)院、桓臺縣骨傷醫(yī)院、棗莊市立醫(yī)院、棗莊市精神衛(wèi)生中心（棗莊市立第二醫(yī)院）、棗莊市婦幼保健院、棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院、棗莊市中醫(yī)院、棗莊礦業(yè)集團總醫(yī)院、棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院、滕州市中醫(yī)醫(yī)院、滕州市中心人民醫(yī)院、滕州傷骨醫(yī)院、勝利油田中心醫(yī)院、東營市人民醫(yī)院、東營市第二人民醫(yī)院、煙臺毓璜頂醫(yī)院、煙臺市煙臺山醫(yī)院、煙臺市中醫(yī)醫(yī)院、中國人民解放軍第107醫(yī)院、煙臺芝罘醫(yī)院、煙臺市牟平人民醫(yī)院、煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)院、煙臺海港醫(yī)院、濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、濟寧市中醫(yī)院、濟寧市精神病防治院、濟寧市第一人民醫(yī)院、金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院、微山縣人民醫(yī)院、泰安市中心醫(yī)院、中國人民解放軍第八十八醫(yī)院、泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院、泰安市中醫(yī)醫(yī)院、泰安市第一人民醫(yī)院、山東省泰山醫(yī)院、泰安市中醫(yī)二院、山東泰安煤礦醫(yī)院、泰安市腫瘤防治院、山東省文登整骨醫(yī)院、日照中德骨科醫(yī)院、日照市東港區(qū)人民醫(yī)院、日照市人民醫(yī)院、日照市中醫(yī)醫(yī)院、日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院、北京路醫(yī)院、日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院、五蓮縣人民醫(yī)院、萊蕪市人民醫(yī)院、萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院、萊鋼集團有限公司醫(yī)院、新礦集團萊蕪中心醫(yī)院、萊蕪市房干康復醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院、臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院、德州市第二人民醫(yī)院、德州市中醫(yī)院（2）、德州市市立醫(yī)院、中國水利水電第十三工程局醫(yī)院、德州市中醫(yī)院（1）、聊城市人民醫(yī)院、聊城市中醫(yī)院、聊城市第三人民醫(yī)院、聊城市第四人民醫(yī)院、聊城市第二人民醫(yī)院、濱州市人民醫(yī)院、濱州市中心醫(yī)院、濱州滬濱眼科醫(yī)院、濱州市利世醫(yī)院、濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、濱城濟濱醫(yī)院、濱州萬壽堂醫(yī)院、濱州通康醫(yī)院、菏澤市中醫(yī)醫(yī)院、菏澤開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、菏澤市牡丹人民醫(yī)院、菏澤市立醫(yī)院、
參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險符合轉診及異地安置、出差休假等原因急診在異地聯(lián)網住院的參保人員，只要持本人身份證、社?？?、市社保局審批的《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉院審批表》、《山東省異地住院備案表》到醫(yī)院辦理登記備案手續(xù)，其住院費用就可實行聯(lián)網即時結算。
二十一、參保人員因轉診、異地安置、出差休假等原因急診在山東省內異地聯(lián)網住院報銷比例是多少？
1、轉診住院費用結算。住院起付標準：一個醫(yī)療年度內首次住院為700元，第二次以后為300元。起付標準以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合基本醫(yī)療規(guī)定的費用，職工個人負擔25%，統(tǒng)籌基金支付75%；退休人員個人負擔20%，統(tǒng)籌基金支付80%。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補助金支付的費用，參保人員個人負擔13%，大額醫(yī)療補助金支付87%。出差、休假等原因發(fā)生急診住院的，住院醫(yī)療費用結算執(zhí)行轉診政策。
2、異地安置人員住院費用結算。一個醫(yī)療年度內三級醫(yī)療機構住院起付標準：首次住院為500元，第二次以后為200元；二級及以下醫(yī)療機構起付標準：首次住院為400元，第二次以后為150元。三級醫(yī)療機構起付標準至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費用，職工個人負擔18%，統(tǒng)籌基金支付82%；退休人員個人負擔13%，統(tǒng)籌基金支付87%。二級及以下醫(yī)療機構起付標準至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費用，職工個人負擔15%，統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員個人負擔10%，統(tǒng)籌基金支付90%。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補助金支付的費用，參保人員個人負擔8%，大額醫(yī)療補助金支付92%。
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醫(yī)療機構 |
起付標準 |
基本醫(yī)療報銷比例 |
大額保險報銷 |
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第一次 |
第二次及以后 |
在職 |
退休 |
在職 |
退休 |
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轉院 |
700 |
300 |
75% |
80% |
87% |
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3級異地居住 |
500 |
200 |
82% |
87% |
92% |
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2級以下異地居住 |
400 |
150 |
85% |
90% |
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二十二、參保人員因轉診、異地安置、出差休假等原因急診在山東省內異地聯(lián)網醫(yī)院住院如何辦理聯(lián)網手續(xù)？
轉診就醫(yī)人員應持本地轉診醫(yī)院出具的《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉院審批表》到市社保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并領取《山東省異地住院備案表》。持本人身份證、社?？?、《山東省異地住院備案表》到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，經定點醫(yī)院經辦人員核對無誤后辦理聯(lián)網住院手續(xù)。參保人員出院結算時，只需繳納個人按照政策應該負擔部分，其余需要由統(tǒng)籌基金支付的費用，由市社保局與定點醫(yī)院定期結算。
異地安置人員需住院的，應由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過電話、傳真等方式告知市社保局（0536-3505768），市社保局將其個人信息上傳省醫(yī)保異地就醫(yī)平臺系統(tǒng)。持本人身份證、社?？ā⒌蕉c醫(yī)院辦理住院手續(xù)（異地安置人員無需提供《山東省異地住院備案表》），經定點醫(yī)院經辦人員核對無誤后辦理聯(lián)網住院手續(xù)。參保人員出院結算時，只需繳納個人按照政策應該負擔部分，其余需要由統(tǒng)籌基金支付的費用，由市社保局與定點醫(yī)院定期結算。
參保人員因出差、休假等原因發(fā)生急診住院的，應通過參保單位（或其親屬）攜帶醫(yī)院入院記錄（蓋醫(yī)院公章）、單位出具的情況說明（蓋單位公章）、住宿費發(fā)票復印件或會議組織方邀請函、考勤表復印件（蓋單位公章）、住宿費發(fā)票復印件或旅行社合同復印件等到市社保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并領取《山東省異地住院備案表》。持本人身份證、社?？āⅰ渡綎|省異地住院備案表》到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，經定點醫(yī)院經辦人員核對無誤后辦理聯(lián)網住院手續(xù)。參保人員出院結算時，只需繳納個人按照政策應該負擔部分，其余需要由統(tǒng)籌基金支付的費用，由市社保局與定點醫(yī)院定期結算。住院醫(yī)療費用結算按轉診政策執(zhí)行。
二十三、參保職工出差、探親期間因急癥在異地非聯(lián)網醫(yī)院住院的費用如何支付？
參保職工出差、探親期間因急癥異地住院治療的（必須附有急診證明和相關病歷），須在就診兩日內以電話或其他方式報市社會保險事業(yè)管理局備案（電話：0536-3889955）。醫(yī)療終結后，持住院醫(yī)療費收據原件、住院病歷復印件、住院費用明細單、社?？ǖ炔牧系降角嘀菔姓辗罩行纳绫＞轴t(yī)保窗口報銷。發(fā)生的住院費用，個人需先自負20%，再按上述規(guī)定中三級醫(yī)院比例報銷。非急診或未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
二十四、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？
（一）因工（公）負傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、有責任人的意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）國家、省規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費用。
二十五、基本醫(yī)療保險的三個目錄是什么？
（一）、《藥品目錄》：納入《藥品目錄》的藥品，是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便，市場能夠保證供應的藥品?！端幤纺夸洝贩譃?ldquo;甲類目錄”和“乙類目錄”，使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，使用“乙類目錄”的藥品發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
（二）、《醫(yī)療服務設施目錄》：醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的參保人員在接受診斷、治療和護理過程中的生活服務設施。設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用主要包括：
（1）就（轉）診交通費、急救車費；
（2）空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
（4）膳食費；
（5）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
（三）、《診療項目目錄》：診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：
（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（3）由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。人力資源和社會保障部會同有關部門負責組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
二十六、基本醫(yī)療保險不予支付、部分支付的診療項目范圍是什么？
1、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍：
服務項目類：掛號費、院外會診費、會診醫(yī)務人員的差旅費、病歷工本費；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費、特約上門服務費、請專家診治費等特需醫(yī)療服務費。
非疾病類治療項目：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用；各種減肥、增胖、增高項目的一切費用；各種健康體檢；預防、保健項目；各種非治療性咨詢、鑒定費用。
診療設備及醫(yī)用材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；本省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法；戒煙、戒毒治療，各種教學科研和臨床驗證的一切費用。
其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費用，避孕藥器及用具費用；不屬于《山東省醫(yī)療機構收費項目及收費標準》范圍內的診療項目。
2、基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍
診療設備及醫(yī)用材料類：應用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（y-刀、x-刀）（限中樞神經系統(tǒng)疾病治療）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI），單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；體外震波碎石與高壓氧治療；心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料；省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料。
治療項目類：血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項目。
參保職工安裝因質量價格差異較大、患者選擇性較強的人工器官、體內置放材料時，現行政策規(guī)定部分體內植入材料實行最高限額結算，超過最高限額部分先由個人自負，并負擔最高限額的6%后，其余再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。參保職工安裝無最高限額的體內置換人工器官、體內置放材料時，國產型的個人先自負6%，進口型的個人先自負20%后再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。參保職工發(fā)生除安裝體內置換的人工器官、體內置放材料外的屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目時，個人先行自負6%后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
二十七、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院有哪些？如何與醫(yī)院簽約？具體報銷比例是多少？
目前普通門診定點醫(yī)院均為一級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療機構，已經簽署服務協(xié)議的定點醫(yī)院為：青州市立醫(yī)院、青州市黃樓衛(wèi)生院、青州市黃樓衛(wèi)生院分院、青州市何官衛(wèi)生院、青州市何官中心衛(wèi)生院分院、青州市彌河中心衛(wèi)生院、青州市廟子中心衛(wèi)生院、青州市東夏中心衛(wèi)生院、青州市譚訪中心衛(wèi)生院、青州市譚訪中心衛(wèi)生院分院、青州市經濟開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院、青州市經濟開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院分院、青州市王府衛(wèi)生院、青州市高柳中心衛(wèi)生院、青州經濟開發(fā)區(qū)醫(yī)院、青州市建設職工醫(yī)院、青州廣通職工醫(yī)院、山東省益都衛(wèi)生學校附屬醫(yī)院、青州市南山醫(yī)院、青州惠康醫(yī)院、青州市王府街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、青州市云門山衛(wèi)生院、青州市市直機關社區(qū)衛(wèi)生服務中心、青州東圣水醫(yī)院。
參加職工醫(yī)保的人員可從上述醫(yī)院中選擇一家與其簽訂服務協(xié)議，簽約時間為每年1月1日至3月31日，服務協(xié)議的有效期限為一個醫(yī)療年度，協(xié)議期滿后需變更簽約醫(yī)療機構的，應在簽約時間內到新選定普通門診定點醫(yī)療機構辦理變更簽約手續(xù)，原服務協(xié)議自動終止，新服務協(xié)議自當年4月1日起生效。協(xié)議期滿后未變更簽約醫(yī)療機構的，視為續(xù)簽服務協(xié)議。
凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內的醫(yī)療費用，單次門診醫(yī)療費用超20元以上的部分，由職工普通門診統(tǒng)籌基金支付50%。在一個醫(yī)療年度內，職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。普通門診醫(yī)療費在簽約醫(yī)療機構實行即時結算，由于參保單位繳費不及時造成暫緩結算的，等單位正常補繳費用后，由簽約醫(yī)療機構為職工報銷暫緩部分的醫(yī)療費用。
二十八、異地居住人員如何申報普通門診定點醫(yī)院？發(fā)生的門診費用如何報銷？
異地居住人員在所選取的異地定點醫(yī)院中，應有一家一級醫(yī)療機構或者社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為其普通門診定點醫(yī)院，且該醫(yī)院為當地職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院。原來申請的異地定點醫(yī)院中沒有一級或者社區(qū)醫(yī)院的，單位應通知異地居住人員在每年3月前，變更（或重新申請）一家一級或者社區(qū)醫(yī)院作為普通門診定點醫(yī)院。凡未選取的不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。異地居住人員住院和普通門診定點醫(yī)院不超過3家。
異地居住人員在普通門診定點醫(yī)院發(fā)生的符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍內的醫(yī)療費用，按規(guī)定進行審核報銷。由單位集中匯總后，統(tǒng)一將相關材料報參保地社會保險經辦機構審核。報銷需要的材料包括：門診病歷、處方、相關檢查化驗單、報告單、費用明細清單、收費單據原件（手寫單據不予報銷）、社保卡（或工商銀行卡）。
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