隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)峻，老年人口迅速增長，使得失能和部分失能老年人口的數(shù)量也在急劇增加。為積極應(yīng)對人口老齡化,探索建立“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型醫(yī)保服務(wù)模式,不斷完善醫(yī)療保障體系,進(jìn)一步提高參保職工的醫(yī)療保障水平,根據(jù)山東省人民政府辦公廳《關(guān)于開展職工長期護(hù)理保險試點工作的指導(dǎo)意見》(魯政辦字〔2014 〕 85 號),結(jié)合我市實際,自2015年1月1日起，我市正式實施職工長期護(hù)理保險試點工作。
職工長期護(hù)理保險的覆蓋范圍是哪些？
凡參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員,均應(yīng)參加職工長期護(hù)理保險。職工基本醫(yī)療保險未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費的,不享受護(hù)理保險的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起,同時享受護(hù)理保險待遇。
職工長期護(hù)理保險待遇享受的條件有哪些？
參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱“定點護(hù)理機構(gòu)”)接受長期醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家接受相關(guān)服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料,按規(guī)定享受相應(yīng)的護(hù)理支付待遇。
(一)機構(gòu)護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保職工可以申請在定點護(hù)理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。
(二)居家護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。
(三)醫(yī)療專護(hù)。符合以下情況的參保職工可以申請在醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。
1.因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
2.需要長期依靠呼吸機維持生命體征的;
3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0—Ⅱ級，需要醫(yī)療護(hù)理的；
4.髖部骨折未手術(shù)，下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的；
5.其他經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。
參保人員享受護(hù)理保險待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門制定。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對享受護(hù)理保險待遇人員資格進(jìn)行審核,并制定相關(guān)工作流程,會同定點護(hù)理機構(gòu)對享受護(hù)理保險待遇人員的資格定期組織復(fù)核。
職工長期護(hù)理保險待遇的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
(一)支付范圍
接受機構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費,納入護(hù)理保險支付范圍。鼓勵定點護(hù)理機構(gòu)優(yōu)先使用國家基本藥物。
參保人員在享受護(hù)理保險待遇期間,不再重復(fù)享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。
(二)支付比例
接受機構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費用由護(hù)理保險基金支付 96% ;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費用由護(hù)理保險基金分別支付 94% 、92% 、90% ;其余費用由個人承擔(dān)。
醫(yī)療護(hù)理費用的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。
職工長期護(hù)理保險的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少呢？
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護(hù)理機構(gòu)之間實行床日包干的結(jié)算辦法。接受機構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的參保人員,每床日總費用定額—5—包干費(含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分,下同)為 60 元;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,每床日總費用定額包干費分別為120 元、 170 元、 200 元。上述標(biāo)準(zhǔn)為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護(hù)理機構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn),定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),不得將費用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個患者。
醫(yī)療護(hù)理費用的定額包干標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整。
職工怎樣申報職工長期護(hù)理保險？
1.參保人員在申請辦理長期醫(yī)療護(hù)理時，由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點護(hù)理機構(gòu)提出申請。
2.定點護(hù)理機構(gòu)接到申請后，應(yīng)安排醫(yī)保醫(yī)師對參保人員病情和自理情況進(jìn)行初步現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。
評定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的，定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時進(jìn)行網(wǎng)上申報，上傳參保人員的病情和生活能力評定情況等信息，同時打印《濰坊市職工長期護(hù)理申請表》；高于60分（含60分），以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的，不得進(jìn)行網(wǎng)上申報。
3.定點護(hù)理機構(gòu)或申請人在進(jìn)行網(wǎng)上申報后的5個工作日內(nèi)，將《申請表》、《評定量表》及相關(guān)病歷材料送至參保人員參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核；審核通過的，審核通過日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為一年。
4.長期在市外居住的參保人員可申請在居住地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理治療，申請時由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證、相關(guān)病歷材料以及定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《評定量表》，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請。
職工長期護(hù)理保險的覆蓋范圍是哪些？
凡參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員,均應(yīng)參加職工長期護(hù)理保險。職工基本醫(yī)療保險未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費的,不享受護(hù)理保險的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起,同時享受護(hù)理保險待遇。
職工長期護(hù)理保險待遇享受的條件有哪些？
參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱“定點護(hù)理機構(gòu)”)接受長期醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家接受相關(guān)服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料,按規(guī)定享受相應(yīng)的護(hù)理支付待遇。
(一)機構(gòu)護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保職工可以申請在定點護(hù)理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。
(二)居家護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。
(三)醫(yī)療專護(hù)。符合以下情況的參保職工可以申請在醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。
1.因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
2.需要長期依靠呼吸機維持生命體征的;
3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0—Ⅱ級，需要醫(yī)療護(hù)理的；
4.髖部骨折未手術(shù)，下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的；
5.其他經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。
參保人員享受護(hù)理保險待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門制定。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對享受護(hù)理保險待遇人員資格進(jìn)行審核,并制定相關(guān)工作流程,會同定點護(hù)理機構(gòu)對享受護(hù)理保險待遇人員的資格定期組織復(fù)核。
職工長期護(hù)理保險待遇的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
(一)支付范圍
接受機構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費,納入護(hù)理保險支付范圍。鼓勵定點護(hù)理機構(gòu)優(yōu)先使用國家基本藥物。
參保人員在享受護(hù)理保險待遇期間,不再重復(fù)享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。
(二)支付比例
接受機構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費用由護(hù)理保險基金支付 96% ;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費用由護(hù)理保險基金分別支付 94% 、92% 、90% ;其余費用由個人承擔(dān)。
醫(yī)療護(hù)理費用的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。
職工長期護(hù)理保險的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少呢？
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護(hù)理機構(gòu)之間實行床日包干的結(jié)算辦法。接受機構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的參保人員,每床日總費用定額—5—包干費(含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分,下同)為 60 元;在一、二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,每床日總費用定額包干費分別為120 元、 170 元、 200 元。上述標(biāo)準(zhǔn)為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護(hù)理機構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn),定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),不得將費用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個患者。
醫(yī)療護(hù)理費用的定額包干標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整。
職工怎樣申報職工長期護(hù)理保險？
1.參保人員在申請辦理長期醫(yī)療護(hù)理時，由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點護(hù)理機構(gòu)提出申請。
2.定點護(hù)理機構(gòu)接到申請后，應(yīng)安排醫(yī)保醫(yī)師對參保人員病情和自理情況進(jìn)行初步現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。
評定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的，定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時進(jìn)行網(wǎng)上申報，上傳參保人員的病情和生活能力評定情況等信息，同時打印《濰坊市職工長期護(hù)理申請表》；高于60分（含60分），以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的，不得進(jìn)行網(wǎng)上申報。
3.定點護(hù)理機構(gòu)或申請人在進(jìn)行網(wǎng)上申報后的5個工作日內(nèi)，將《申請表》、《評定量表》及相關(guān)病歷材料送至參保人員參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核；審核通過的，審核通過日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為一年。
4.長期在市外居住的參保人員可申請在居住地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理治療，申請時由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證、相關(guān)病歷材料以及定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《評定量表》，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請。
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