第二條 門診特殊慢性病是指病情較重、常年用藥、符合住院治療指征、但可以在門診實(shí)施治療的疾病。參加居民基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱“參保人員”)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌金按比例報(bào)銷。
第三條 門診特殊慢性病工作由縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。
第四條 門診特殊慢性病醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。
第五條 我市一(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)、二、三級居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可作為門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 患有規(guī)定疾病的參保人員憑以下材料辦理門診特殊慢性病相關(guān)手續(xù)：
(一)《濰坊市居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申請表》;
(二)社保卡、身份證、戶口簿等有效證件;
(三)二級以上居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診病歷或住院病歷、診斷證明等材料;
(四)近期一寸彩色免冠照片2張。
其中高血壓3期(合并心、腎、腦、眼并發(fā)癥)、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活動性肝炎(丙肝除外)、慢性丙型病毒性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病(心功能3級)、慢性腎功能衰竭(氮質(zhì)血癥、腎衰竭期)等8種疾病，需由縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織體檢，體檢報(bào)告作為申報(bào)材料之一。
其他病種隨時申報(bào)，即時受理。
所有申報(bào)材料齊備完整的，縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)辦結(jié)。
第七條 經(jīng)鑒定為門診特殊慢性病的，由縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)統(tǒng)一的《濰坊市居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病診療證》(簡稱診療證)、《濰坊市居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病專用病歷》(簡稱專用病歷)和《濰坊市居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病專用處方》(簡稱專用處方)。自發(fā)證之日起，參保人員在有效期內(nèi)可享受相應(yīng)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
第八條 參保人員診療證、專用病歷和專用處方為本人專用，不得轉(zhuǎn)借他人使用，如有違反，由參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已報(bào)銷費(fèi)用，并取消其當(dāng)年度的門診特殊慢性病資格。
第九條 參保人員可自主選擇一家門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時，須攜帶社?？?、診療證、身份證等有效證件辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對病人身份和證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時，應(yīng)留取相關(guān)證件信息并及時通知社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由負(fù)責(zé)結(jié)算管理的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
未聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十一條 門診特殊慢性病根據(jù)病種設(shè)定不同的有效期。已享受門診特殊慢性病待遇的患者，臨近有效期且需繼續(xù)申請同一病種的，可在有效期期滿前一個月內(nèi)，持上述材料重新申報(bào)。
第十二條 門診特殊慢性病根據(jù)病種設(shè)定不同的年度最高支付限額和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療年度內(nèi)參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按照病人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別是200元、600元、900元)，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個最高起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按一檔繳費(fèi)的，支付比例為60%;按二檔繳費(fèi)的，支付比例為70%。
門診特殊慢性病支付限額計(jì)入居民醫(yī)保基金年度最高支付限額。
市人力資源和社會保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\(yùn)行等情況，對納入的病種及醫(yī)療待遇等適時進(jìn)行調(diào)整。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范填寫專用病歷，清晰、準(zhǔn)確、完整地記錄病情，詳細(xì)登記所用藥品及診療項(xiàng)目。專用處方應(yīng)一式兩份，一份用作門診取藥，一份留作存根備查。
第十四條 居民醫(yī)保門診特殊慢性病執(zhí)行濰坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險三個目錄有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守居民醫(yī)保管理的有關(guān)規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，凡超出目錄的藥品和診療項(xiàng)目均不予報(bào)銷。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保管理規(guī)定，有下列情形之一的，將按照省、市有關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議約定處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(一)將非門診特殊慢性病病人的醫(yī)藥費(fèi)用列入門診特殊慢性病報(bào)銷的;
(二)搭車開藥、串換藥品、變通治療項(xiàng)目的;
(三)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行藥品價格政策的;
(四)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不因病施治，重復(fù)檢查的;
(五)弄虛作假，提供虛假資料的;
(六)違反居民醫(yī)保規(guī)定的其他行為。
第十六條 已鑒定為門診特殊慢性病的參保人員，有下列情況之一的，終止其當(dāng)年度門診特殊慢性病資格。
(一)經(jīng)治療后其所患門診特殊慢性病完全康復(fù)的;
(二)本人死亡的;
(三)次年未參保的;
(四)超出有效期未重新申報(bào)的;
(五)違反居民醫(yī)保制度及門診特殊慢性病管理規(guī)定的。
第十七條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《關(guān)于調(diào)整統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(濰人社辦〔2012〕135號)同時廢止。
濰坊市居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種目錄及醫(yī)療待遇
序號病種名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期年最高支付限額(元)
1惡性腫瘤放化療一級及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
2尿毒癥透析一級及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
3器官移植抗排異一級及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
4慢性再生障礙性貧血一級及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
5血友病一級及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
6高血壓3期(合并心、腎、腦、眼并發(fā)癥)二級及以下3年3000
7Ⅰ型糖尿病二級及以下3年4000
8Ⅱ型糖尿病二級及以下3年3000
9活動性肺結(jié)核二級及以下1年4000
10結(jié)核性胸膜炎二級及以下1年4000
11慢性活動性肝炎(丙肝除外)二級及以下1年4000
12支氣管哮喘二級及以下3年3000
13腦出血、腦梗塞恢復(fù)期(一年內(nèi))二級及以下1年3000
14銀屑病二級及以下2年4000
15冠心病(心功能3級)二級及以下1年3000
16慢性阻塞性肺氣腫二級及以下1年3000
17類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)二級及以下2年4000
18慢性腎功能衰竭(氮質(zhì)血癥、腎衰竭期)二級及以下1年4000
19重癥肌無力一級及以上3年4000
20重度精神病藥物治療一級及以上3年4000
21系統(tǒng)性紅斑狼瘡一級及以上3年4000
22多發(fā)性肌炎一級及以上3年4000
23垂體瘤(催乳素瘤)一級及以上3年4000
24帕金森氏病一級及以上3年4000
25癲癇一級及以上3年4000
26風(fēng)濕熱一級及以上3年4000
27肝硬化一級及以上3年4000
28慢性丙型病毒性肝炎一級及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
29苯丙酮尿癥 2015年7月增加長期與住院年最高支付限額合并計(jì)算
編輯:sunjie
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