各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，市屬各開發(fā)區(qū)勞動人事局，市直各參保單位：
《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》( 以下簡稱《實施辦法》)已經(jīng)濰坊市人民政府發(fā)布，現(xiàn)就有關(guān)具體問題提出如下處理意見，請一并執(zhí)行。
一、《實施辦法》第三條規(guī)定的退職人員，包括按國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文規(guī)定辦理的退職人員，以及按原政務(wù)院《勞動保險條例》第十三條丙款規(guī)定、原省革委魯革發(fā)[1972]143號文以及省委組織部魯組[1986]4號文件規(guī)定按月領(lǐng)取生活費（救濟費）的退職人員。
二、新成立單位或單位新增職工，應(yīng)在單位成立或職工新增30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費申報手續(xù)，按職工起薪當(dāng)月工資總額確定當(dāng)年繳費基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
三、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的職工，流動前已參加基本醫(yī)療保險且繳費未間斷的，醫(yī)保保險關(guān)系自然接續(xù)。
流動前已參保但中斷繳費的，自中斷繳費之月起，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性全部補齊基本醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
流動前所在單位未參加基本醫(yī)療保險的，流動后應(yīng)一次性補繳自2002年1月（或應(yīng)參保繳費之月）至參保當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費。流動職工于2002年1月后參加工作的，按本人實際參加工作時間補繳。
四、從統(tǒng)籌地區(qū)外調(diào)入的職工，應(yīng)提供在調(diào)出地參加基本醫(yī)療保險的證明材料,其視同基本醫(yī)療保險繳費年限，按照《實施辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工在調(diào)出地未參保以及不能出具參保證明材料的，應(yīng)在調(diào)入地辦理增員手續(xù)的當(dāng)月，按有關(guān)規(guī)定一次性補繳自2002年1月（或應(yīng)參保繳費之月）起至當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，之前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險繳費年限視同其基本醫(yī)療保險繳費年限。
五、參保職工按規(guī)定單獨補繳以前年度基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)以補繳時上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的比例補繳。如果同時補繳基本養(yǎng)老保險費的，應(yīng)以補繳年度當(dāng)年執(zhí)行的省(市)職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的比例補繳。
六、醫(yī)療保險繳費基數(shù)以及參保人員個人帳戶劃入基數(shù)，每年4月1日調(diào)整。
七、參保職工從辦理退休手續(xù)的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
八、職工醫(yī)療保險涉及的“年度”，指的是自每年4月1日起至次年3月31日止的醫(yī)療年度。
九、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，系指參保人員年度內(nèi)所發(fā)生的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用與特殊慢性病門診醫(yī)療費用之和。
年度內(nèi)，新增或中斷繳費的參保人員繳費時間不足12個月的，統(tǒng)籌基金最高支付限額按實際繳費時間折算，即：最高支付限額×實際繳費月數(shù)／12。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際最高支付限額后的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療救助金按規(guī)定支付。
十、參保人員跨年度住院的，應(yīng)先結(jié)清3月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用，其4月1日后發(fā)生的醫(yī)療費用按新年度計算，并直接進入統(tǒng)籌支付。出院當(dāng)年再次住院的，按首次住院計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
十一、個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員，應(yīng)以其社會保險繳費基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費，由檔案托管機構(gòu)代收代繳，全部劃入統(tǒng)籌基金，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。補繳以前年度的基本醫(yī)療保險費時，應(yīng)按現(xiàn)行繳費比例進行補繳。
托管期間辦理退休手續(xù)且達到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不為其劃記個人帳戶，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。
十二、按照《工傷保險條例》規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，由用人單位和職工以傷殘津貼為基數(shù)（低于全市上年度在崗職工月均工資總額60%的，按在崗職工月平工資總額的60%為基數(shù)），按規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險費，享受在職職工的基本醫(yī)療保險待遇。
已按照濰勞社發(fā)[2001]67號第十九條的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的工傷傷殘職工，仍按原規(guī)定執(zhí)行。
十三、單位按濰政發(fā)[2003]8號文件規(guī)定為建國前老工人（按勞人險【1983】3號文件規(guī)定退休）單獨繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌費確有困難的，經(jīng)人力資源和社會保障部門認(rèn)定并經(jīng)老工人本人同意后，可隨原所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險，按照退休人員享受醫(yī)療保險待遇。
十四、退休人員的大額醫(yī)療保險費，經(jīng)單位申請，人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在每個醫(yī)療年度初始之月，從退休人員養(yǎng)老金帳戶中一次性扣繳。
十五、《實施辦法》第十七條第三款規(guī)定的單位撤銷、關(guān)閉、改制的繳費基數(shù)，為便于計算，應(yīng)按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY的20%為基數(shù)，為每位退休人員一次性向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險費，其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
十六、參保人員住院期間辦理退休手續(xù)的，按退休人員身份享受醫(yī)療保險待遇。
十七、門診緊急搶救死亡的，發(fā)生的門診費用可作為一次住院醫(yī)療費用處理。
十八、參保人員在定點醫(yī)院住院或特殊慢性病門診治療時，應(yīng)主動向醫(yī)院出示本人身份證、醫(yī)?？ǖ茸C件，醫(yī)院審核人、證、卡相符的，應(yīng)通過計算機網(wǎng)絡(luò)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)（單位欠費時，也應(yīng)按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）。因個人原因?qū)е挛茨苈?lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)；因醫(yī)院方面的原因?qū)е挛茨苈?lián)網(wǎng)結(jié)算的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)為參保人員按照我市醫(yī)療保險的規(guī)定報銷醫(yī)療費用。
非疾病原因造成外傷住院的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)，按照醫(yī)療保險的規(guī)定予以處理。
十九、實行基本醫(yī)療保險特殊慢性病（病種見附件一）門診就醫(yī)審批制度。對申報Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）的，患者應(yīng)提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件或者兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗單原件等材料，由用人單位統(tǒng)一組織申報，參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年5月、11月定期組織體檢；對其它病種，患者應(yīng)提供醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件等材料，用人單位可隨時申報，參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織認(rèn)定。對符合條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療證》（以下簡稱《門診醫(yī)療證》）?；颊呖蛇x擇1家慢性病定點醫(yī)院和1家慢性病定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。
對已取得《門診醫(yī)療證》的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期組織復(fù)核，不符合條件的或在連續(xù)12個月內(nèi)未因該病種發(fā)生門診醫(yī)療費用的，取消慢性病待遇享受資格。病情復(fù)發(fā)如果需要治療的，重新申報。
參保人員持《門診醫(yī)療證》進行門診就醫(yī)的，在定點單位一次購藥量不得超過30天。
二十、參保人員患規(guī)定的特殊慢性病種，年度內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用作為一次住院費用承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。其中，在不同級別的定點單位發(fā)生門診醫(yī)療費用的，按照就高原則承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、惡性腫瘤患者的放、化療、真性紅細(xì)胞增多癥、心臟瓣膜置換抗凝治療、艾滋病、骨髓異常增生綜合癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、運動性神經(jīng)元病、腦垂體瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和精神病患者個人自負(fù)10 %；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）患者個人自付30%；其它病種個人自負(fù)20 %，然后由統(tǒng)籌基金支付。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的，公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費補助個人按比例負(fù)擔(dān)部分的30%。
一個醫(yī)療年度，統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用最高限額：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血壓Ⅲ期（心、腎、腦、眼并發(fā)癥）3000元；腦出血、腦梗塞恢復(fù)期、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘和精神病4200元；慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎7200元。
二十一、參保人員出差、探親期間因急診住院或在備案的本人異地定點醫(yī)院住院，應(yīng)分別在入、出院2個工作日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。非急診或未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
二十二、參保人員外地就醫(yī)或因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需要報銷醫(yī)療費用的，應(yīng)提供有效的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用專用收據(jù)原件、醫(yī)院加蓋公章的住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單等材料。如果本人不能按要求提供醫(yī)療費用明細(xì)清單，個人先自負(fù)20%。對于在定點醫(yī)療機構(gòu)的分支機構(gòu)（門診或分院等）發(fā)生的醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付。符合規(guī)定需要報銷醫(yī)療費用的，應(yīng)執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等管理規(guī)定。
參保人員因各種原因需要報銷醫(yī)療費用的，應(yīng)在每月的10日前由單位集中向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報所需材料，材料齊全的，在收到材料后的10個工作日內(nèi)處理完畢。
二十三、參保人員在定點醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院治療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。
二十四、限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥或經(jīng)本地最高級別醫(yī)院專家會診仍未確診的疑難病癥，應(yīng)當(dāng)由就診的當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《濰坊市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院審批表》，附專家會診意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)主管院長審查簽字，報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。
病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起兩個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。
向市外轉(zhuǎn)院時間最長為兩個月，超過兩個月的，應(yīng)到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)。在外地醫(yī)院確診后，原轉(zhuǎn)診醫(yī)院可以治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)回原醫(yī)院治療，恢復(fù)期應(yīng)在本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
凡經(jīng)批準(zhǔn)不間斷轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費用可視為一次性住院費用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)以首診醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)計算。
未經(jīng)就診醫(yī)院及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
二十五、各定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定。對超過當(dāng)年度住院總?cè)舜?%的轉(zhuǎn)院人次，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付費用的10%；超過當(dāng)年度住院總?cè)舜?%的轉(zhuǎn)院人次，發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用全部由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)。
二十六、參保人員申請異地定點醫(yī)院，應(yīng)由所在單位于每年3月上旬報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)集中辦理。
在職職工應(yīng)提供個人書面申請、身份證復(fù)印件、在外地工作證明文件原件及復(fù)印件等材料，退休人員應(yīng)提供個人書面申請、身份證復(fù)印件、居住地公安機關(guān)出具的戶籍證明或臨時居住證明（期限為一年以上）等材料。
二十七、參加公務(wù)員醫(yī)療補助單位符合生育條件的女職工生育醫(yī)療費實行定額結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)為3500元，非剖宮產(chǎn)為2000元；流產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)：懷孕70天以內(nèi)流產(chǎn)為300元，71天至120天流產(chǎn)為500元，121天以上流產(chǎn)為800元。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生額進行結(jié)算。
單位應(yīng)在女職工預(yù)產(chǎn)期上月持“生育證”、本人身份證和醫(yī)?？ǖ絽⒈５厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)《機關(guān)事業(yè)單位女職工生育定額結(jié)算通知書》，生育女職工應(yīng)持《通知書》、本人身份證和醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)院生育。因特殊情況不能及時辦理《通知書》的，應(yīng)在入院生育三日內(nèi)補辦。定額內(nèi)的費用由醫(yī)院墊付，超過定額的費用女職工與醫(yī)院結(jié)算。
二十八、參加公務(wù)員醫(yī)療補助的女職工因特殊情況在非定點醫(yī)院生育的，應(yīng)由所在單位及職工本人說明情況，經(jīng)同意后可持“生育證”及醫(yī)院生育證明、住院病歷、醫(yī)療費收據(jù)原件等材料，報銷生育定額醫(yī)療費的70%；低于生育定額醫(yī)療費70%的，按實際發(fā)生額結(jié)算。
二十九、女職工生育合并癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及參加公務(wù)員醫(yī)療補助的單位女職工生育并發(fā)癥（病種見附件二）發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險支付范圍，應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未參加公務(wù)員補助或在醫(yī)療保險免責(zé)期內(nèi)，女職工生育并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不屬于醫(yī)療保險支付范圍。
參加企業(yè)生育保險的女職工生育并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，按企業(yè)生育保險規(guī)定執(zhí)行。
三十、單位、職工參加醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險費。未按規(guī)定時間足額繳費的，視為欠費，欠費期間停止享受醫(yī)療保險待遇。重新繳費時，應(yīng)一次性補齊欠繳的醫(yī)療保險費，補繳期間計算為繳費年限。欠費在3個月以內(nèi)的，補繳時按規(guī)定收取滯納金，補繳期內(nèi)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；欠費在3個月以上的，無論是一次性或分次補繳時均免收滯納金，補繳期內(nèi)，只按規(guī)定計算繳費年限并補劃參保人員醫(yī)療保險個人帳戶，不享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的待遇。不按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費的，重新繳費時，視為首次參保，實行6個月的免責(zé)期。
因單位欠費或不及時參保繳費導(dǎo)致參保人員無法報銷醫(yī)療費的，由單位負(fù)責(zé)為參保人員按醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷相關(guān)費用。
三十一、個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等檔案托管人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險費。未按規(guī)定時間足額繳費的，視為欠費。欠費在6個月以上的，重新繳費時，不管是否補繳欠費，均實行6個月的免責(zé)期。
三十二、分配到單位工作的復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時參加基本醫(yī)療保險，軍齡視同基本醫(yī)療保險繳費年限。
等待分配工作時間在1年之內(nèi)的，等待分配期間視同基本醫(yī)療保險繳費年限，無6個月的免責(zé)期；等待分配工作時間在1年以上的，等待分配期間不視同基本醫(yī)療保險繳費年限，參加基本醫(yī)療保險后設(shè)立6個月的免責(zé)期。
三十三、參保人員領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間參加基本醫(yī)療保險的，參照靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費，享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇；不參加基本醫(yī)療保險的，不計算繳費年限，不享受基本醫(yī)療保險待遇，其醫(yī)療費用按失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿后一個月內(nèi)參保繳費的，不設(shè)立6個月的免責(zé)期；超過一個月參保繳費的，視同首次參保，實行6個月的免責(zé)期。
三十四、參保人員死亡的，單位應(yīng)及時為其辦理銷戶手續(xù)。因故意瞞報等原因造成醫(yī)療保險基金流失的，凍結(jié)參保人員個人帳戶，扣回?fù)p失的部分；個人帳戶資金不足的，家屬應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)返還；因單位監(jiān)督不力或工作人員失誤等原因未及時辦理銷戶手續(xù)的，單位應(yīng)承擔(dān)損失基金的本息，并對單位通報批評。
三十五、城區(qū)已參保單位的退休人員基本醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤，各縣市可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，于2010年底前實行退休人員基本醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤。
三十六、本辦法自2010年4月1日起施行。
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