頸椎脊髓損傷發(fā)生四肢癱，病情嚴重，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率高，對其治療刻不容緩。頸脊髓損傷有完全性脊髓損傷、不完全脊髓損傷、脊髓半橫斷傷(Brown Sequard syndrome)、中央型脊髓損傷(central spinal cord injury)、前脊髓損傷(anterior spinal cord injury)、后脊髓損傷(posterior spinal cord injury)以及無骨折脫位脊髓損傷等類型。不同頸椎的損傷類型其手術治療適應證也不同。
專家介紹：濰坊市市立醫(yī)院業(yè)務副院長，骨科主任、主任醫(yī)師、南方醫(yī)科大學教授、濰坊醫(yī)學院教授。技術上，率先開展了：頸椎骨折前路減壓固定術及后路減壓椎弓根或側塊釘棒內(nèi)固定術;腰椎間盤突出癥根據(jù)個體不同超市化治療;脊柱結核病的自制雙套管介入治療;股骨頭無菌壞死中西醫(yī)內(nèi)外科結合治療等特色療法。
頸椎病前路減壓植骨融合內(nèi)固定術適用于：
1.頸椎爆裂骨折，骨折塊向后移位壓迫脊髓者。
2.頸椎損傷伴椎間盤突出壓迫脊髓者。此種情況多見于頸椎后伸損傷或壓縮損傷，MRI可提供明確診斷。
3.陳舊性頸椎骨折脫位未復位，或向后成角畸形愈合，脊髓受前方壓迫呈不全癱者。
手術治療原則(PrincipleofOperativeTreatment)
對外傷性截癱的治療，應遵守下列原則：
(1)治療時間愈早愈好：對于估計為非橫斷傷的完全性截癱的病例，應爭取在傷后6～24h內(nèi)，脊髓中心未壞死之前進行治療。對受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術治療，切勿等待觀察。
(2)整復骨折脫位，達到復位標準：即脫位完全復位，脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°，在頸、腰椎應恢復生理前突;壓縮椎體前緣高度恢復至正常的80%以上。脊椎后弓角的復位還未引起應有的注意。大于正常的脊柱后弓成角，可對脊髓產(chǎn)生壓迫，根據(jù)脊柱MRI檢查，10°以內(nèi)正常脊柱后弓角，椎管無狹窄，11°～20°后弓角，椎管發(fā)生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°后弓角，皆發(fā)生Ⅱ度狹窄，31°以上后弓角，則發(fā)生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見整復后弓角的重要性。恢復壓縮椎體前緣高度，對防止脊柱后弓角的再發(fā)甚為重要。椎體前方楔形變復位后，如無脊柱融合，則后弓角必將復發(fā)。
(3)穩(wěn)定脊柱：一般于復位后進行內(nèi)固定，并酌情予以融合。內(nèi)固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短節(jié)段內(nèi)固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington桿及Roy-Camille等較長段固定，已少用于脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書誠固定釘。各有不同適應證。
(4)脊髓減壓：骨折脫位、椎體骨折、后突及椎間盤突出都壓迫脊髓前方，因此，多需做側前方減壓或前減壓，對此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才為脊髓恢復提供條件。
(5)脊髓損傷的治療：整復骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內(nèi)出血、水腫等病變進行，并不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無骨折脫位損傷，亦無外壓迫可去除，主要是脊髓內(nèi)部病變的進行。對這些病例，可根據(jù)條件選擇適當方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓后正中切開等。非手術治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強地松龍等。
術前準備：
新鮮爆裂骨折，應在顱骨牽引下手術。診斷明確后即給予顱骨牽引，有利于骨折復位。對頸椎間盤突出及陳舊脫位則不必一定牽引。
1.切口顯露
顯露頸4～6椎體。一般采用右鎖骨上橫切口，于鎖骨上2指半至3橫指做切口，自胸鎖乳突肌外緣至中線。切開皮膚及頸闊肌后，向上下分離，并以縫線將皮膚向上下牽開固定于切口兩端手術單上。在胸鎖乳突肌、頸動脈鞘與中線組織之間向深部縱向分離，可顯出肩胛舌骨肌，在中間腱處縫扎切斷，向兩側切開，有時需切斷結扎頸中靜脈。向深部分離，甲狀腺下動脈多在頸6或頸7椎體平面，其遠端分叉，喉返神經(jīng)多從其分叉中經(jīng)過，故此結扎甲狀腺下動脈時要在動脈干進行，需雙重結扎以防脫落。處理頸5骨折時，則不需尋找此動脈。將甲狀腺等中線組織牽向?qū)?，即可顯出頸椎前面。
2.定位
頸椎前減壓必須定位準確，雖然頸6橫突結節(jié)最大，可觸摸作為定位標準，但通常均以術中透視或照片確定位置，有C形臂X線透視機者較為方便。透視或照片前，于頸椎間盤中插一針頭作為標記。椎前筋膜下注射麻藥后，縱行切開，向兩側分離不超過頸長肌緣，清楚顯出突起而白色椎間盤，骨折椎體亦可顯出變形及出血。如骨折椎體定位明確，可不予透視或照片定位，對椎間盤突出或陳舊性骨折脫位，則必需定位。定位確定后，進行減壓。
3.去除突出的椎間盤
以環(huán)鋸法減壓較為穩(wěn)妥。將環(huán)鋸指示鉆心扁鑿形尾部打入擬切除之椎間盤及其上下椎體緣，使上端刻痕向頭端，套上中號鉆孔環(huán)鋸(外徑1.3mm)，確認在兩側頸長肌之間，未嵌夾住其他軟組織，一手固定環(huán)鋸使其方向正中，不偏向左或右，根據(jù)該椎間隙前后方向，使鋸向頭或尾端傾斜，以環(huán)鋸內(nèi)包括上下椎體緣為適當。一切合適后，順時針方向扭動環(huán)鋸，逐漸加深，并注視鉆心露出之長度，當鉆心與環(huán)鋸上端相平行時，表示已鉆入1.5cm。當鋸到椎體后緣骨皮質(zhì)時，有鋸到骨皮質(zhì)之感覺。注視鉆心之刻痕是否隨鉆心旋轉(zhuǎn)，當鉆心隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)超過180°～360°時，表示椎間盤骨心已完全游離。此時可以邊向外拔邊正旋及反旋環(huán)鋸。如有椎管內(nèi)粘連，病人常訴頸部疼痛或串麻，可以用正旋及反旋各180°～360°，以撕開粘連，緩緩將環(huán)鋸連同鉆心帶著椎間盤骨板圓柱拔出。檢查圓柱體是否完整。向減壓孔內(nèi)置入棉片止血片刻，在燈光直射及吸引器吸引下，觀察硬膜前是否殘留有椎間盤組織或纖維索條壓迫，均去除之。孔底邊緣如殘留有壓迫物，可用彎刮匙或斜口沖擊式咬骨鉗咬除，直至硬膜前完全減壓。
在髂骨結節(jié)處局麻取骨，用大號取骨環(huán)鋸(內(nèi)徑14mm)，取圓形骨柱長約2cm，用骨刀切斷基部取出。將嵌骨器插入取骨環(huán)鋸內(nèi)，推出植骨塊，修剪其斷端使其平滑且比椎間隙前后徑短5mm。仍裝入取骨環(huán)鋸內(nèi)。令臺下助手把持下頜向頭頂牽引，使減壓孔開大，將植骨塊對準減壓孔，放入嵌骨器捶擊，待植骨塊全進入減壓孔內(nèi)，取下環(huán)鋸，觀察植骨塊與椎體前緣是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器將植骨塊捶平，不可將植骨塊過深打入減壓孔內(nèi)，以防壓迫脊髓。但可使植骨塊比椎體前緣骨皮質(zhì)略低一點，可防止滑出。
5.爆裂骨折減壓
爆裂骨折向后移位骨塊的取出方法系將其上下椎間盤切除后，再將骨塊取出。用環(huán)鋸方法將骨折椎體上下椎間盤取出時，由于椎體已骨折，骨折椎體側的骨柱可能取不完全。于上下椎間盤取出后，剩下中間骨折椎體，以咬骨鉗將其咬除，直至將后移位的骨塊取出，進行完全減壓。遺留下的長方形減壓窗，其植骨方法見后述。
6.陳舊性頸椎骨折脫位的減壓
陳舊性骨折脫位壓迫脊髓的范圍，常包括脫位的椎間盤及其下位椎體。因此減壓范圍應包括上下椎間盤及壓迫椎體。減壓方法基本同上述。但因為兩椎體后緣不在同一平面，如用同一環(huán)鋸鋸斷不同平面的椎體，有損傷脊髓之虞。故應將指示鉆芯貼椎間隙上或下緣打入，分別用環(huán)鋸切除上，下椎體。
7.長方形開窗植骨融合
測量長方形開窗的長寬，按其形狀稍長數(shù)毫米取髂骨植骨塊，寬度可稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下后修剪，使髂嵴皮質(zhì)骨面兩端稍長并做出一小尖，在頭部牽引開大減壓窗，植入骨塊，使具皮質(zhì)小尖插于椎體前緣骨皮質(zhì)下，則可防止脫出。植骨之前于硬膜前置明膠海綿止血。植骨塊側方的空隙可利于引流。
8.固定
為防止植骨壓縮，可用頸椎前路鋼板固定，現(xiàn)多為鈦質(zhì)，術后仍可行MRI檢查。
9.關閉傷口
椎前筋膜很薄，一般不需縫合，引流橡皮條置于椎前，自切口下面皮膚刺口中引出并以縫線固定，以防引流條被頸部負壓吸入傷口內(nèi)?？p合肩胛舌骨肌、頸闊肌及皮膚。
術中注意要點：
1.椎體鉆孔減壓的位置要正，不可偏歪。偏歪則易損傷脊髓。向上下偏斜，則不能對稱取出上下椎體骨板。不偏歪的要點是打入指示鉆芯時，頭一定在正位，指示鉆芯與鼻尖在一長軸線，并與該椎間盤前后軸線完全平行，包括上下椎體邊緣相等帶鉆芯術中行X線檢查可校正其方向。環(huán)鋸鉆取時，一手固定環(huán)鋸在要求位置，另一手旋轉(zhuǎn)，才不至偏歪。
2.植骨塊不可長，不論圓柱植骨或長形植骨，均需比椎體前后徑要短5mm以上，除硬膜前放置明膠海綿止血外，使植骨與硬膜外間留有空隙，有滲血可自植骨與受區(qū)骨縫隙中流出，以防植骨塊或血腫壓迫脊髓。
術后處理：
爆裂骨折者術后繼續(xù)顱骨牽引3周，以穩(wěn)定頸椎，行鋼板固定者則不用牽引可用頸圍，引流條于48h拔除。一般3個月頸椎可融合，由于本手術對硬膜前的干擾，術后可用地塞米松及脫水藥3～5d。
并發(fā)癥：
1.聲音嘶啞或咽部疼痛 多系由于牽拉所致，如無喉返神經(jīng)損傷，嘶啞可于數(shù)日或數(shù)周恢復。
2.植骨塊脫出 植骨塊太松或前寬后窄，則有可能脫出。防止的辦法是取骨長度要稍大，至少有一端有一小角尖突起，在牽引頭擴大減壓孔情況下植入，使角尖插入椎前緣皮質(zhì)下，則可防止脫出。
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