高血壓性腦出血是因高血壓病伴發(fā)的顱內(nèi)小動脈粥樣硬化性病變在血壓驟升時破裂所致的出血，也就是老百姓平常說的腦溢血、中風。發(fā)病年齡多在50-70歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。一般說來，高血壓患者血壓越高，中風的發(fā)生率越高。據(jù)調(diào)查，我國腦出血在整個腦血管病中死亡率占首位，可見腦出血是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。
病因
絕大多數(shù)學(xué)者認為長期高血壓可使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性，內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉淀，彈力降低，脆性增加。局部動脈在血壓沖擊下呈紡錘體或球狀突出，即粟粒狀動脈瘤，動脈瘤破裂引起出血。另外，高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導(dǎo)致遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生出血。此外，腦內(nèi)動脈無外彈力層，可能導(dǎo)致高血壓腦出血多于其他內(nèi)臟出血。
腦出血的誘發(fā)因素
?。?）外界因素：氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，短時間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。（2）情緒改變：情緒改變是腦出血的又一重要誘因，包括極度的悲傷、興奮、恐懼等，經(jīng)過臨床工作總結(jié)我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腦出血患者發(fā)病之前都有情緒激動病史，其原因主要是由于短時間情緒變化時出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。（3）不良生活習慣：吸煙對人體有較為嚴重的健康影響是得到世界衛(wèi)生組織公認的。而長期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。此外，經(jīng)常過度勞累，缺少體育鍛煉，也會使血粘度增加，破壞血管條件，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。
臨床表現(xiàn)
腦出血的發(fā)病多數(shù)比較突然，但部分病人在發(fā)病前數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)還是會有一些輕重不等和易被人們所忽視的先兆癥狀。故建議患有高血壓病的中老年人，一旦突發(fā)頭痛加重或由間斷性變成持續(xù)性；突發(fā)頭暈或原有頭暈明顯加重；突發(fā)-側(cè)肢體或頭面、舌部短暫性發(fā)麻、乏力或活動欠靈活；或突發(fā)嘴角流水漏氣、舌頭發(fā)硬、咬字不準、吐字不清；或突發(fā)血壓持續(xù)升高不降等癥狀時，應(yīng)盡快就醫(yī)和采取正確的防治措施，以確保安全。腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；或偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍；或面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命；或小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征。大量出血可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。
并發(fā)癥
?。?）肺部感染：它是腦出血最主要并發(fā)癥，也是引起死亡的主要原因之一。腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染，表現(xiàn)為多痰、粘稠不易咳出，需要引起重視，必要時需要行氣管切開手術(shù)。（2）上消化道出血：又稱應(yīng)激性潰瘍，是腦血管病的嚴重并發(fā)癥之一，腦出血后全身血管收縮，胃腸功能下降，胃腸對細菌屏障減弱，局部供血不足，可出現(xiàn)消化道的廣泛出血，甚至出現(xiàn)致命性失血導(dǎo)致休克，是嚴重的并發(fā)癥。（3）褥瘡：腦出血患者長期臥床，不能進行自主的體位變更，是軀體長期不變動體位，導(dǎo)致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。
此外，腦出血還常見電解質(zhì)紊亂、下肢深靜脈血栓形成、腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等并發(fā)癥。治療的過程中應(yīng)該密切觀察各臟器功能，必要時需要采取一定的措施。
影像學(xué)檢查
頭顱CT或核磁共振掃描可快速、準確顯示出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及動態(tài)觀察；并作為是否手術(shù)及判斷愈后的重要指標之一，對選擇治療方法有意義。
內(nèi)科治療
嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、肢體活動變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。（1）控制高血壓（2）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（3）止血和凝血藥（4）保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡（5）防治并發(fā)癥
手術(shù)治療
手術(shù)的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6～24小時內(nèi)進行。
手術(shù)適應(yīng)癥
血腫部位及出血量：
（1）腦葉出血≥30毫升；
（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30毫升；
（3）小腦出血≥10毫升；
（4）腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；
?。?）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者；
（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30毫升；
（3）小腦出血≥10毫升；
（4）腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；
?。?）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者；
手術(shù)方法
手術(shù)方式的選擇需要綜合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術(shù)方式有微創(chuàng)置管血腫穿刺術(shù)、開顱血腫清除手術(shù)。開顱清除血腫是傳統(tǒng)外科治療方法，需全身麻醉，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，這類病人又多為老年人，手術(shù)耐受性差，故并未能降低病死率，臨床療效不能令人滿意。微創(chuàng)置管血腫穿刺術(shù)是近年新發(fā)展的技術(shù)，優(yōu)點：
1、定位簡易，準確。
2、局麻,操作簡便，在緊急情況下可在床旁施行。
3、創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短，恢復(fù)較快。
4、費用低廉。
5、適應(yīng)癥廣。
具體操作如下：根據(jù)頭顱CT結(jié)果，在避開重要血管及功能區(qū)的前題下，精確定位穿刺點，頭皮切口僅2.5厘米，采取鉆顱或錐顱的方法，置入引流管，吸出部分血腫減壓后，留置硅膠引流管持續(xù)引流殘余血腫，可注入尿激酶加速血腫溶解。
方法是：尿激酶30000U溶于3ml生理鹽水中注入血腫腔，夾管1～2小時，然后開放引流?？煞磸?fù)給藥不超過3次/日，至引流液減少或變清。大致引流3～5天復(fù)查頭顱CT，多數(shù)患者腦內(nèi)血腫明顯減少，可行拔管，患者恢復(fù)良好。
1、定位簡易，準確。
2、局麻,操作簡便，在緊急情況下可在床旁施行。
3、創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短，恢復(fù)較快。
4、費用低廉。
5、適應(yīng)癥廣。
具體操作如下：根據(jù)頭顱CT結(jié)果，在避開重要血管及功能區(qū)的前題下，精確定位穿刺點，頭皮切口僅2.5厘米，采取鉆顱或錐顱的方法，置入引流管，吸出部分血腫減壓后，留置硅膠引流管持續(xù)引流殘余血腫，可注入尿激酶加速血腫溶解。
方法是：尿激酶30000U溶于3ml生理鹽水中注入血腫腔，夾管1～2小時，然后開放引流?？煞磸?fù)給藥不超過3次/日，至引流液減少或變清。大致引流3～5天復(fù)查頭顱CT，多數(shù)患者腦內(nèi)血腫明顯減少，可行拔管，患者恢復(fù)良好。
急診科 袁益光
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