簡介
腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀特點(diǎn)通常分為漏出性和滲出性兩大類。漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性腎源性營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹水常見原因有：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎(包括癌性腹水)，結(jié)核性腹膜炎胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等。
積聚于腹腔內(nèi)的游離液體。正常人的腹腔內(nèi)可以有少量液體，對(duì)內(nèi)臟起潤滑作用。腹水可由心臟病、肝臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起，是一個(gè)常見的臨床體征。依據(jù)其性質(zhì)可分為漏出液或滲出液；依據(jù)其外觀可分為漿液性、血性、膿性或乳糜性等。
病因
由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內(nèi)滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。低蛋白血癥、鈉和水潴留、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低、門靜脈高壓、肝靜脈阻塞、腹膜炎癥及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素。腹水的相關(guān)癥狀 患者有少量腹水〔300～500毫升（ml）〕時(shí)，可無明顯不適而不易被覺察；有中等量腹水（500～3000mL）時(shí)，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時(shí)可有移動(dòng)性濁音；有大量腹水(3000mL以上)時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。不同疾病引起的腹水常表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。
發(fā)病機(jī)制
腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機(jī)制是幾個(gè)因素聯(lián)合或單獨(dú)作用所致。
全身性因素
(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持血漿白蛋白低于25g/L或同時(shí)伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細(xì)血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。
(2)鈉水潴留：常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時(shí)，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對(duì)鈉的重吸收增加。近年認(rèn)為近曲小管的鈉重吸收機(jī)制較醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝置；交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管回吸收增加促使鈉水潴留，使腹水持續(xù)不退，因此認(rèn)為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續(xù)因素。
(3)內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時(shí)，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴(kuò)血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對(duì)不足及低血壓，機(jī)體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球?yàn)V過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹水。
局部性因素
(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，進(jìn)而引起腹水。
(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時(shí)因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進(jìn)入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。
(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。
(4)腹腔內(nèi)臟破裂：實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水膽汁性腹水、血性腹水及血腹。
臨床表現(xiàn)
對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
漏出性腹水
(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。
(2)營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。
(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。
(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。
(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。
(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。
(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。
滲出性腹水
(1)腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤性腹膜炎等
(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。
(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染(結(jié)核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴(kuò)張或局部性受壓腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。
血性腹水
雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細(xì)血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機(jī)制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔
(1)肝臟疾?。褐匕Y肝炎爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機(jī)制障礙血液從肝包膜表面滲出)，肝細(xì)胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動(dòng)脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
(2)腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。
(3)腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。
(4)盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。
鑒別診斷
1．巨大卵巢囊腫女性病人應(yīng)與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時(shí)腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側(cè)多呈鼓音；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性。尺壓試驗(yàn)：若為卵巢囊腫，腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)可經(jīng)囊腫傳到硬尺，呈節(jié)奏性跳動(dòng)如為腹水則硬尺無此跳動(dòng)。陰道及超聲檢查均有助于鑒別。
2．漏出液與滲出液的鑒別，見表1。3.良惡性腹水的鑒別良惡性腹水鑒別指標(biāo)較多，主要有腹水細(xì)胞學(xué)生物化學(xué)免疫學(xué)及影像學(xué)等指標(biāo)，但均為非特異性指標(biāo)，為減少和避免判斷失誤還應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，聯(lián)合檢測，不宜過分依賴某項(xiàng)指標(biāo)。Gerbes認(rèn)為鑒別良、惡性腹水的診斷程序?yàn)椋旱谝徊绞沁x用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹水膽固醇在惡性腹水中顯著增高尤其大于2.85μmol/L時(shí)，鑒別價(jià)值更大；第二步聯(lián)合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)腹水鐵蛋白(FA)含量和細(xì)胞學(xué)檢測作為確診依據(jù)。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1；腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，則惡性腹水可能性大若腹水中找到腫瘤細(xì)胞即可明確診斷；繼之是影像學(xué)診斷以明確病變的部位和范圍。
4．腫瘤標(biāo)志物檢測近年來已廣泛開展了血液及腹水的多種惡性腫瘤標(biāo)志物檢測對(duì)鑒別良、惡性腹水有重要意義常用的標(biāo)志物有以下幾種。
(1)癌胚抗原(CEA)相關(guān)的癌癥：結(jié)腸癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移性腺癌。CEA是第一個(gè)胃腸道腺癌的特征性標(biāo)志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相關(guān)的癌癥：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發(fā)性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。
(3)前列腺癌相關(guān)抗原：PSA、FreePSA
(4)乳腺癌特異性相關(guān)抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特異性相關(guān)抗原：CA12-5或OV。
(6)消化道腫瘤多種特異性相關(guān)抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。
聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高診斷陽性率
5．近年來研究的其他腹水腫瘤標(biāo)記物
(1)內(nèi)皮素(Endotheliolysin，ET)：ET產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有強(qiáng)烈而持續(xù)的血管收縮作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)它具有許多血管外功能：它是細(xì)胞促有絲分裂劑參與細(xì)胞生長代謝，對(duì)細(xì)胞DNA合成原始基因表達(dá)及細(xì)胞增殖都有一定的影響國外已將ET-1引入腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域，放射免疫證實(shí)：肺癌腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細(xì)胞中均存在ET-1。一般認(rèn)為，在結(jié)核性及惡性腹水中，內(nèi)皮素水平會(huì)顯著升高。
(2)鈣黏附素(Cadherin，Cad)：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在彌漫型胃癌中表達(dá)，且與癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、血行播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)用常規(guī)免疫染色法檢測腹水沉淀細(xì)胞中突變型E-Cad的表達(dá)，鑒別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達(dá)97%和72%。
(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個(gè)顯著的生物學(xué)特征，是腫瘤細(xì)胞區(qū)別于正常細(xì)胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹水，研究發(fā)現(xiàn)，端粒酶對(duì)良惡性腹水鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現(xiàn)假陽性。
(4)血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達(dá)，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。血清中可檢測到VEGF的升高在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中可達(dá)60%以上。46%～96%的惡性腹水標(biāo)本中CEGF的含量超過675pg/ml
(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG)：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個(gè)亞基。由于β亞基決定了免疫學(xué)的激素的特異性，故大多數(shù)檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹水的敏感性特異性及準(zhǔn)確性可分別達(dá)61%、94%及83%。
(6)多胺檢測：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverineCA)及總多胺(total polyamineTPA)的聯(lián)合檢測可較好地鑒別良惡性腹水多胺與細(xì)胞生長及增殖有關(guān)，對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成起重要作用，正常人體內(nèi)含量極少，患有惡性腫瘤時(shí)，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。
(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯(lián)合檢測：這3種腫瘤標(biāo)志物在多種惡性腹水中可有增高。國內(nèi)有研究表明，三者的聯(lián)合檢測對(duì)肝硬化腹水伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價(jià)值，故可用于鑒別癌性腹水。
綜上所述，雖然一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達(dá)到100%的準(zhǔn)確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應(yīng)用故應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高對(duì)腹水鑒別的準(zhǔn)確性。在臨床上確診惡性腹水還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等。
檢查方法
實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損免疫學(xué)檢查對(duì)肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。
通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因。
1．一般性檢查
(1)外觀：漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；銅綠假單胞菌感染腹水呈綠色；黃疸時(shí)呈黃色；血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因?yàn)閷俜茄仔援a(chǎn)物故仍屬漏出液。
(2)相對(duì)密度：漏出液相對(duì)密度多在1.018以下；滲出液相對(duì)密度多在1.018以上。
(3)凝塊形成：滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織細(xì)胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結(jié)成塊或絮狀物。
2．生化檢查
(1)黏蛋白定性(qualitative test of mucin)試驗(yàn)：漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量漏出液小于0.25g/L；滲出液大于0.25g/L。
(2)胰性腹水淀粉酶升高。
(3)細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查：腹水離心后涂片染色可查到細(xì)菌，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌必要時(shí)可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可在腹水中查瘤細(xì)胞，對(duì)腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達(dá)90%。
其它輔助檢查
1．超聲及CT檢查不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小、結(jié)構(gòu)心臟流入道及流出道的情況血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。
2．心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律的變化、心臟供血情況。
治療方法
由于引起腹水的病因甚多，無論是腹水呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起因此，遇腹水患者時(shí)，應(yīng)盡快地確定其腹水的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對(duì)病因治療，腹水才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹水引起的癥狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進(jìn)行必要的對(duì)癥治療。此外，像晚期肝硬化肝功能嚴(yán)重受損結(jié)締組織病等所致的腹水，雖然針對(duì)病因進(jìn)行了治療，但其腹水常不能完全消退，有時(shí)甚至成為頑固性腹水，這種情況下，也僅能進(jìn)行綜合性治療。一般而言，腹水的治療可采取以下措施。
1．限制水、鈉的攝入腹水患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進(jìn)高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹水患者，目的是盡可能多的將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外。
2．應(yīng)用利尿藥為了加速水分從腎臟的排出可選擇使用利尿藥。一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達(dá)到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂(尤其是防止出現(xiàn)血清鉀離子的增高或降低)。利尿藥的種類與劑量應(yīng)遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發(fā)病而異的原則一般而言，腹水可經(jīng)腹膜回吸收入血液中，再經(jīng)腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹水減少愈明顯越好，為此利尿藥的用量應(yīng)根據(jù)不同疾病而定并應(yīng)從小劑量開始逐漸增大用量。
3.補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白合成如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進(jìn)蛋白含量高的食物外，還應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮尿量會(huì)明顯增加。近年來有研究發(fā)現(xiàn)如系肝病低蛋白血癥所致腹水者，可采用重組人生長激素(Human growth hormone recombinant；Somatropin)治療其機(jī)制是該藥可促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)蛋白質(zhì)的合成，以提高血清白蛋白的含量。
4．放腹水治療當(dāng)大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時(shí)，可采取放腹水治療，以減輕癥狀。每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強(qiáng)利尿效果由于大量多次放腹水可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增加故應(yīng)避免。
5．腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)：如腹水系失代償期肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹水濃縮回輸法治療，即將腹水超濾后將腹水中的蛋白質(zhì)電解質(zhì)等物質(zhì)經(jīng)頸靜脈回輸入體內(nèi)腹水頸靜脈回流術(shù)是將硅膠管從腹腔內(nèi)沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內(nèi)，使腹水引流入頸靜脈內(nèi)。TIPS方法對(duì)降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用但有發(fā)生不可逆的肝性腦病并發(fā)癥，因此，近年來已較少采用
6．應(yīng)用血管擴(kuò)張藥當(dāng)腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時(shí)，為改善腎臟的血流供應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強(qiáng)利尿效果。
護(hù)理辦法
(1)臥床休息：休息環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，尚能下床活動(dòng)者，應(yīng)按時(shí)做輕微的活動(dòng)，以增強(qiáng)體力和消化能力。大量腹水影響呼吸者應(yīng)臥床休息，取半臥位。
(2)飲食護(hù)理：有腹水或腎功能障礙者應(yīng)控制鈉鹽攝人，每天攝入食鹽少于1克，少尿時(shí)少飲水。若同時(shí)用脫水劑者應(yīng)注意進(jìn)食柑橘、西瓜汁等含鉀離子食物。粥湯、藕粉、餅干可調(diào)配供給。目的是增進(jìn)患者食欲，保證營養(yǎng)成分?jǐn)z入。
(3)精神護(hù)理：對(duì)患者關(guān)心、體貼，生活上多加照顧，精神上多加安慰，以樹立加強(qiáng)治療疾病的信心，使疾病早日康復(fù)。
(4)皮膚及口腔護(hù)理：保持床鋪平整干燥，因臀部、陰囊、下肢、足踝部水腫，可用棉墊墊起，長期臥床的患者，每2小時(shí)翻身1次，身體受壓部位給予熱敷和按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。在進(jìn)餐前注意口腔護(hù)理。
(5)大量腹水護(hù)理：患者高度腹脹難受時(shí)，使用利尿藥效果不顯時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生適當(dāng)放腹水，以改善腎臟的排泄功能，放腹水后應(yīng)注意心率、血壓以及精神、神志的改變。
(6)應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每日測量腹圍1次，并記錄之。用利尿劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物技能及副作用。應(yīng)及時(shí)檢查血中電解質(zhì)酸堿平衡。
(7)密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如肺部、皮膚、泌尿道感染，隨時(shí)觀察大便色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)出血或肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救準(zhǔn)備工作。
中醫(yī)論述
腹水是指水停腹腔所表現(xiàn)的征象。多由氣滯、血瘀、脾虛失運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)等原因所致。常見于鼓脹、腹腔內(nèi)癌積、癆等疾病中。
臨床若對(duì)導(dǎo)致腹水的病種尚不能確定時(shí)，可以腹水待查作為初步診斷，并進(jìn)行辨證論治。
辨病思路
1．腹部脹大如鼓，腹水可隨體位變化而移動(dòng)，平臥位時(shí)，腹部兩側(cè)叩診濁音，側(cè)臥位時(shí)，側(cè)臥腹部叩診濁音。腹部B超或CT檢查，可見腹腔內(nèi)有積液。
2．根據(jù)伴隨癥等進(jìn)行診斷思考，如：
1．伴腹壁青筋暴露明顯，肢體消瘦者，為鼓脹。
2．腹腔內(nèi)觸及包塊明顯者，為腹腔內(nèi)癌積所致。
4．有癆病病史，伴盜汗、潮熱等癥者，多為癆病所致。
5．腹水迅速增多，形體迅速瘦弱呈惡病質(zhì)者，應(yīng)疑及癌病之可能。
6．腹水伴有黃疸、口中肝臭氣者，為肝瘟。
3．腹部X線攝片、B超、CT掃描、腹水生化及病理學(xué)檢查等，有助于鑒別診斷。
4．常規(guī)的生化指標(biāo)檢測，蛋白質(zhì)定量、血脂等，對(duì)疾病的治療有指導(dǎo)作用。
辨證論治
1．氣滯血瘀證：腹部水脹堅(jiān)滿，脅肋攻撐疼痛，或痛如針刺，急躁易怒，面色黯黑，肌膚不榮，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。理氣化瘀、利水消腫。
2，脾虛氣滯證：腹水脹大，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，便溏不爽，小便短少，舌淡苔白，脈弦。理氣健脾、行氣利水。
3．寒濕困脾證：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。散寒除濕、利水消腫。
4．濕熱蘊(yùn)脾證：腹水堅(jiān)滿，脘腹痞脹，煩熱口苦，渴不欲飲，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或兼灰黑，脈滑數(shù)。清熱化濕、利水消腫。
5．脾經(jīng)熱毒證：急起腹水脹滿，驟然大量吐血、下血，煩熱口渴，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或灰黑，脈數(shù)。清脾泄熱解毒、利水消腫。
6．肝脾血瘀證：腹水脹滿，脈絡(luò)怒張，兩脅刺痛，面色黯黑，頸胸有血痣、絲狀紅縷，手掌赤痕，唇色紫褐，但欲漱水不欲咽，大便色黑，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或芤?；钛?、化氣利水。
7．脾腎陽虛證：腹脹有水，朝寬暮急，面色蒼黃或觥白，脘痞納呆，神倦乏力，畏冷肢涼，或下肢浮腫，小便短少不利，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。溫補(bǔ)脾腎、化氣利水。
8．肝腎陰虛證：腹大有水，青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥咽干，心煩失眠，牙齦出血，時(shí)有鼻衄，小便短少，舌質(zhì)紅絳，苔少無津，脈弦細(xì)數(shù)。滋養(yǎng)肝腎、化氣利水。
補(bǔ)充材料
肝腹水時(shí)慎用利尿劑
一般來講，早期肝硬化無腹水，即使有也是少量一過性。中期肝硬化由于白蛋白減低，可引起組織水腫，當(dāng)門靜脈高壓時(shí)就會(huì)出現(xiàn)腹水。為減少腹水，除適量限制鹽攝入外，并給予利尿劑。使用利尿劑時(shí)，血清鈉>120毫摩爾/升，血漿滲透壓>260mOsm/L時(shí)，利尿才有效果，否則利尿效果差，還會(huì)誘發(fā)肝昏迷等并發(fā)癥。早期肝硬化發(fā)展到中期肝硬化，此時(shí)很可能血漿白蛋白很低，引起血漿滲透壓低：另外反復(fù)使用利尿劑，引起血鈉明顯減低，故使用利尿劑很難再起作用。故建議去醫(yī)院查血清鈉和白蛋白水平，若兩者均低，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白及適量限鹽，這樣才會(huì)使利尿劑發(fā)揮作用。每天排出的尿量僅一小部分來自腹水，大部分是組織液，故利尿劑不宜用量過大，用藥時(shí)間不宜過長：應(yīng)間歇用藥，選用排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)合，以免誘發(fā)低血鉀。晚期肝硬化失代償期，肝實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，腹水量大，想借利尿劑來消除腹水是不可能的。一味盲目的使用利尿劑，無疑是“火上加油”，會(huì)導(dǎo)致病情惡化，故肝硬化腹水使用利尿劑應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下服用。
溫馨提示
腹水患者不宜多次抽水，因?yàn)槎啻纬樗罅康臓I養(yǎng)蛋白丟失，對(duì)免疫力造成嚴(yán)重破壞?；颊叱樗院?，以西醫(yī)營養(yǎng)支持療法，配合中醫(yī)健脾利濕，增強(qiáng)運(yùn)化功能，使腹水不再增長或者抑制增長，達(dá)到患者臟腑功能恢復(fù)，免疫功能提高。
ion="MyDate('Y-m-d H:m',@me)"/]
