腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多超過200ml（生理狀態(tài)下腹腔液<50ml）。而說起腹水，就不得不提腹膜。腹膜含一層間皮和一薄層基膜，壁層腹膜和臟層腹膜構(gòu)成，而中間的腔即腹腔。正常時腹腔內(nèi)只有少量液體，起潤滑作用。少量的腹水一般無明顯的癥狀與體征，一般腹水多至1500ml 以上才會引起較明顯癥狀與體征，而一般腹脹是主要癥狀?？砂橛凶惚乘[其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀差等。許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生。當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)腹水合并有感染時可有腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀。
而臨床中遇到腹水患者時，我們應(yīng)該用什么樣的思維程序呢？
第一步：明確是否為腹水？
因為巨大卵巢囊腫或其它囊腫（如脾臟、腹膜后、胰腺等），巨大腎盂積水、肥胖、腸脹氣等容易誤診為腹水，需注意鑒別。此時除了詢問癥狀之外，準(zhǔn)確和全面的查體及檢查就顯得非常重要了。一般腹部叩診有移動性濁音說明腹水量在1000以上。而如腹部少量積液則可用肘膝位叩診法診斷。腹水量超過3000-4000ml時可出現(xiàn)液波震顫現(xiàn)象，并且望診可見腹部隆起，甚至有臍疝。但需注意，如果腹腔有粘連，則腹水可被包裹分隔，這時可不出現(xiàn)移動性濁音。
當(dāng)腹水量較少時，此時查體常檢查不出，就需要借助于輔助檢查了。一般腹腔內(nèi)有300ml 左右液體彩超即可探查出，并且可以明確腹水是否有分隔，同時通過超聲亦可以明確腹水診斷，尤其是與卵巢囊腫、腹部膿腫或血腫等鑒別。而腹部CT 對腹水診斷的敏感性與B 型超聲類似，但CT還可以較準(zhǔn)確地判斷腹水的密度及均勻度，對區(qū)別液性或膿性、血性腹水有一定參考價值。
第二步：明確是什么性質(zhì)的腹水，病因為何？
一般通過腹腔穿刺結(jié)合化驗檢查確定漏出液（transudate）/滲出液（exudate），并推測相應(yīng)疾病可能。提到腹腔穿刺，除了穿刺技術(shù)之外，最重要的就是下面這張圖表中的穿刺液漏出或滲出性鑒別了：
而在上面表中的內(nèi)容中需要讓大家了解如下四點內(nèi)容：
第一、腹水蛋白定性（Rivalta試驗）。一般當(dāng)漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激后，可產(chǎn)生大量漿膜粘蛋白，其等電點為pH3~5，是一種酸性糖蛋白，因而加入稀酸溶液可是的蛋白析出，產(chǎn)生白色沉淀。漏出液多為陰性反應(yīng)，滲出液多為陽性反應(yīng)。
第二、血性腹水：指腹水外觀暗紅或淡紅，紅細(xì)胞計數(shù)常在2×1010／L 以上，比重及蛋白質(zhì)含量均較高。而腹水含紅細(xì)胞50×1010／L，且血細(xì)胞壓積0.5％，肉眼可辨認(rèn)為血性。血性腹水最常見于肝細(xì)胞癌及卵巢癌有腹膜轉(zhuǎn)移，其他癌侵犯腹膜則也可引起血性腹水。結(jié)核性腹膜炎僅小部分有血性腹水，肝硬化可有一過性血性腹水，但很少持續(xù)，除非有腸系膜靜脈曲張破裂。也有少數(shù)Budd-Chiari 綜合征病例有血性腹水。血性腹水也可在腹水的基礎(chǔ)上合并腹部實質(zhì)性臟器破裂而形成。
但血性腹水需需血腹鑒別。血腹指腹部實質(zhì)性臟器破裂導(dǎo)致腹腔抽出血性液體。常見于如下原因：腹部外傷；肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)破裂；自發(fā)性脾破裂；宮外孕；黃體破裂；經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期自發(fā)性肝破裂。一般血腹依賴腹腔穿刺獲得不凝固的血液而診斷。
第三、乳糜腹水。當(dāng)腹水呈乳白色時，混濁，直立分層，比重1.012~1.024，酸堿度在pH7.4左右，總蛋白30~80g/L，脂肪9~48 g/L，乳糜試驗陽性時診斷為乳糜性腹水。但需首先區(qū)分真假性如乳糜性腹水。真性乳糜腹水是由于腫瘤、炎癥、結(jié)核等原因引起淋巴管阻塞，滲出增多引起的，腹水含淋巴液豐富，甘油三酯含量常大于10g／L，蛋白質(zhì)含量常大于 30g／L，以淋巴細(xì)胞為主，腹水乳糜試驗陽性。而假性乳糜腹水常因壞死降解腫瘤或炎性細(xì)胞碎片所形成，呈混濁云霧狀，放置后可分層，甘油三酯含量不高，而磷酯蛋白含量高，乳糜試驗陰性。假性乳糜腹水可見于慢性腹腔化膿性感染，由于膿細(xì)胞脂肪變性、破壞，呈乳糜樣外觀，其化學(xué)成分為卵磷脂、膽固醇與小量蛋白質(zhì)，可有小量脂肪顆粒，加乙醚振蕩后，其色無多改變。此種情況可見于原發(fā)性腹膜炎之后，腹腔淋巴結(jié)結(jié)核破潰引起的結(jié)核性腹膜炎等情況。
乳糜性腹水分為急性與慢性兩種。其中急性乳糜性腹水罕見，是由于乳糜管的外傷或腸系膜扭轉(zhuǎn)所致，術(shù)前往往被診為其他原因的急腹癥。慢性乳糜性腹水常見原因是淋巴系統(tǒng)梗阻或漏出形成含高濃度乳糜微粒的積液。60％的兒童患者與先天性淋巴管異常有關(guān)，如淋巴囊腫、淋巴管擴(kuò)張或淋巴閉鎖。而在成人中最常見的原因是癌，約占87％，其中約一半以上的成人乳糜腹水是由腹腔淋巴瘤阻塞淋巴回流所致。乳糜腹水的另一類主要原因為淋巴管炎癥如結(jié)核、胰腺炎，門脈血栓形成、腸系膜淋巴結(jié)炎。這些病變累及淋巴結(jié)，引起梗阻從而導(dǎo)致腹水。手術(shù)后發(fā)生乳糜腹水少見。已有報道最常見的是與腹腔或后腹膜的大型手術(shù)有如門體分流術(shù)、腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)或腹膜后淋巴結(jié)清除等。肝硬化門脈高壓而無其他并發(fā)癥時可出現(xiàn)乳糜腹水（0.5％），其病理生理機制尚不清楚。慢性乳糜性腹水表現(xiàn)為無痛性腹部脹大和營養(yǎng)不良。
乳糜腹水一經(jīng)證實，應(yīng)作腹部CT掃描檢查有無惡性腫瘤，有條件可作淋巴管造影檢查梗阻、漏出或發(fā)育異常部位，也可剖腹探查。乳糜試驗即在腹水中加入乙醚抽提其中的脂類，再用蘇丹Ⅲ溶液染色后在顯微鏡下觀察是否有紅色均勻脂肪球。
第四、腺苷酸脫氨酶（ADA）：ADA 是嘌呤堿分解酶，其活性在T 淋巴細(xì)胞中較強。ADA 值升高與T 細(xì)胞對結(jié)核分支桿菌抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。ADA 對診斷結(jié)核性腹膜炎總準(zhǔn)確性為98％，ADA 值大于33U／L 有診斷意義，也有的報道以45 U／L為臨界點，而在其他病因引起的腹水中多不升高。
第五、腹水細(xì)胞學(xué)檢查：這種方法常需反復(fù)多次腹水找瘤細(xì)胞。因為有時腫瘤細(xì)胞與炎癥細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的鑒別相當(dāng)困難，找到瘤細(xì)胞的總陽性率只有40-60%，所以病理科醫(yī)師一般很難明確報出腫瘤細(xì)胞，所以陰性時并不排除惡性腫瘤。
第六、需要強調(diào)腹水是漏出液與滲出液有時影響因素復(fù)雜，有許多交叉情況。肝硬化腹水一般為漏出液，但合并感染時可呈滲出液或介于滲出液與漏出液之間。
第七、1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5；胸腔積液LDH/血清LDH>0.6；胸腔積液LDH>200U/L，此標(biāo)準(zhǔn)對胸水的鑒別有較大意義。但腹水LDH/血清LDH的比值需調(diào)整為1 而非0.6，一般當(dāng)比值大于0.6時應(yīng)懷疑為惡性腹水。但遺憾的是Light標(biāo)準(zhǔn)對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性， 但如果將這個標(biāo)準(zhǔn)套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。
如何進(jìn)一步明確腹水病因及性質(zhì)診斷呢？那就需要提到近年來提的比較多的血清腹水蛋白梯度（SAAG）。一般認(rèn)為SAAG≥11（g/L）為高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓；SAAG <11（g/L）為低梯度腹水，提示非門靜脈高壓，詳見下表。
第三步：詢問病史及仔細(xì)查體，并完善相應(yīng)化驗、檢查，進(jìn)一步明確腹水診斷。
由于腹水屬于水腫一部分，因此如果患者除了腹水，還有全身水腫時，需詢問腹水與全身水腫關(guān)系。例如：（1）單純腹水而無全身水腫，或腹水出現(xiàn)在其他部位水腫之前者多見于肝硬化失代償期，肝、胃、腸、胰腺、卵巢、子宮等癌的腹膜轉(zhuǎn)移，惡性淋巴瘤，結(jié)核性腹膜炎，肝或門靜脈血栓形成，急性慢胰腺炎等。（2）腹水同時伴有全身水腫者：常發(fā)生于心、腎疾病，營養(yǎng)障礙等。（3）腹水出現(xiàn)在下肢水腫之后者需注意充血性心力衰竭、心包炎、營養(yǎng)障礙，下腔靜脈阻塞的可能。
其次作為導(dǎo)致腹水常見原因的肝硬化，患者有時合并有胸水。我們需要了解的是。肝硬變腹水病例6~10％并發(fā)胸水，可為乳糜樣，其中67％是在右側(cè)胸腔，有時有呼吸困難等癥狀。肝硬化腹水并發(fā)胸水形成的機制如下：①一般認(rèn)為經(jīng)隔缺損部位，腹水溢人胸內(nèi)；②隔淋巴管內(nèi)液體向上流動時，溢入胸腔內(nèi)；③由于門靜脈高壓，血液經(jīng)過奇靜脈及半奇靜脈而漏入胸腔內(nèi)。
第四步：如經(jīng)過常規(guī)化驗檢查，仍無法診斷，此時可以通過腹腔鏡檢查。
只是目前通過腹腔鏡診斷腹水應(yīng)用不多，多數(shù)于大型醫(yī)院開展較多。一般結(jié)核性腹膜炎腹腔鏡下可在壁層與臟層腹膜可觀察到多數(shù)性白色粟粒結(jié)節(jié)，是此病的特征性表現(xiàn)，必要時可在鏡下直視取病變組織作病理活檢以明確診斷；尤其對肝硬化伴發(fā)結(jié)核性腹膜炎，或肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌與腹膜癌病時，常不易獲得全面診斷，此時腹腔鏡檢查常有幫助。腹膜活檢：可用特制腹膜穿刺活檢針經(jīng)皮膚作腹膜活檢，也可在腹腔鏡下進(jìn)行腹膜活檢，對腹膜間皮瘤，結(jié)核性腹膜炎的診斷有價值。而單純肝硬化腹水可以在腹腔鏡下見到淚滴征。
總之腹水的診斷，既有簡單的程序，又有復(fù)雜的思維，關(guān)鍵在于我們要頭腦中想的全面，如此方能減少誤診。
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