中心靜脈插管術 Central venous catheterization
中心靜脈插管術應用范圍：
市立醫(yī)院呼吸內科，針對各類呼吸系統疾病，配備有先進的診療設備。其中，中心靜脈插管技術廣泛應用于靜脈壓測定、血流動力學監(jiān)測、臨時及永久起搏、靜脈高營養(yǎng)、電生理檢查等。
靜脈插管術適用于中心靜脈壓測定、血流動力學監(jiān)測、臨時及永久起搏、靜脈高營養(yǎng)、電生理檢查等，充分解決了危重病人輸液難和靜脈高營養(yǎng)問題。中心靜脈插管技術適用癥狀廣泛，技術優(yōu)勢突出，在我院呼吸內科相關疾病的技術應用中，形成了更加專業(yè)、純熟的操作流程和技術規(guī)范。
靜脈插管術術前執(zhí)行規(guī)范：
1.向患者介紹本操作的目的、方法和注意事項，取得患者的合作。
2.由于所選擇的靜脈穿刺路徑不同，術前應對穿刺的血管認真、仔細檢查與評價，確定穿刺部位，必要時做好標記。
3.碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉。
靜脈插管術應用部位及操作規(guī)范：
深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等)。穿刺路徑的選擇無嚴格的限制，常取決于患者血管的解剖特點及特殊臨床特點如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。
1.頸內靜脈穿刺置管頸內靜脈路徑的優(yōu)點為，①解剖位置相對固定，插管的成功率較高;②距右房距離短且較直，易于將導管置入右房或上腔靜脈;③并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。從后側、中間及前側徑路穿刺均可，一般用右側，因為右側穿刺是到右心房路徑幾乎是一直線，不會傷及胸導管。體位與鎖骨下靜脈相同。由于右頸內靜脈垂直地進入上腔靜脈、較左頸內靜脈粗大、距頸內動脈又相對較遠、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導管位于左側等原因，臨床上往往采取右頸內靜脈穿刺。
頸內靜脈插管穿刺方法如下：
(1)患者取Trendelenburg體位(平臥頭后仰位)，以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉向穿刺靜脈對側(左側);
(2)確定穿刺部位，必要時做好標記;
(3)碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉;
(4)選擇穿刺徑路，常用的頸內靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側徑路。
①中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35°～45°角向同側乳頭方向進針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉或與中線呈平行方向進針。定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負壓吸引下進針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。
經穿刺針置入45cm長的J形頭導引鋼絲，導絲應在無阻力的情況下置入。導絲置入后推出穿刺針。固定導絲位置并注意患者心律變化，因為導絲置入過深會進入右心室刺激右心室壁，導致室性期前收縮或短陣室速。此時將導絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號刀片在導絲進入皮膚處做一小切口。沿導絲置入鞘管。注意保持導絲的末端始終露出于鞘管。退出導絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管。可用縫線將鞘管固定于皮膚。如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。
②前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。用注射器接小號針頭(20～22G)定位頸內靜脈，在頸動脈搏動的外側0.5～1.0cm，與皮膚成30°角，針尖指向乳頭方向進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般為4cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調整方向后再緩慢進針。送入導絲及鞘管方法同“中央徑路”。
③后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號針頭(20～22G)定位頸內靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處(或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方)進針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后調整穿刺針方向后在進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般不超過5～7 cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調整方向后再緩慢進針，有時在針頭回撤時也可能進入頸內靜脈。送入導絲及鞘管方法同“中央徑路”。
執(zhí)行方式如下：
(1) 患者取15°～25°角頭低仰臥位或平臥位，頭部偏向操作對側。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。
(2) 用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應包括在內。此消毒范圍適用于一側穿刺不成功可換至對側，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內靜脈穿刺。
(3) 確定穿刺點：沿鎖骨由內向外走行有一自然彎曲點，此轉彎處可作為體表標志，其下1～2cm即為穿刺點。
(4) 2%利多卡因局部浸潤麻醉。
(5) 將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。
(6) 從定位點穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°～30°角，持續(xù)負壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進針，密切注意有無回血。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調整穿刺方向，重復操作。
(7) 一旦有回血，應立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認后放入導引鋼絲(若有X線，應再次確認導絲在靜脈系統或右心房或右心室內)，拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切口，置入擴張管和鞘管，將導引鋼絲連同擴張管一并拔出，固定鞘管。
(8) 肝素鹽水沖洗鞘管。
(9) 如果沒有X線透視，應拍胸片確認鞘管位置。
(10) 鎖骨下靜脈穿刺又可分為鎖骨下靜脈下位插管法和鎖骨下靜脈上位插管法。鎖骨下靜脈下位插管法較常用。因左側鎖骨下靜脈有胸導管通過，且左胸膜圓頂位置較高，易被誤傷，故多選用右側鎖骨下靜脈。病人仰臥位，頭低腳高，頭轉向對側，適當墊高肩胛使鎖骨下靜脈拉長拉直，穿刺點在鎖骨下中、內1/3段交界下方約1cm處，用18號穿刺針，針尖與皮膚呈15°，向內上指向胸骨上凹方向，邊進針邊抽針管，見血涌入針管即可停止進針，從針管插入指引導絲，經指引導絲插入擴張管及套管，或擴張后緣導絲插入中心靜脈導管。鎖骨下靜脈上位插管法體位與鎖骨下靜脈插管法相同，穿刺點在鎖骨上緣與將鎖乳突肌看緣交界點，病人頭轉向對側，用左手示指觸到鎖骨下動脈，在該動脈前內側進針，指向胸鎖關節(jié)方向，與冠狀面及與水平面各呈20°，其他操作方法同鎖骨下靜脈。本法優(yōu)點是插管通路較直，極少發(fā)生導管異位，導管易進入心腔。
3.股靜脈穿刺術經股靜脈穿刺插管適于操作或留置時間較短的心導管術，穿刺較為容易，嚴重并發(fā)癥少。
穿刺方法如下：
(1) 患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。
(2) 碘伏消毒雙側腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側至腋中線，以便在一側穿刺不成功后改穿另一側。
(3 )觸摸股動脈搏動，在股動脈內側1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。
(4) 2%利多卡因局部浸潤麻醉。
(5) 在穿刺點皮膚做一小切口，并可適當進行鈍性分離。
(6) 左手示指及中指觸及股動脈搏動，選用16～18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30°～45°角刺入皮膚，持續(xù)保持負壓，當穿刺針進入股靜脈時，注射器內可見靜脈回血。
(7) 右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。
(8) 經穿刺針緩慢送入導引鋼絲，有阻力時可輕輕旋轉穿刺針或調整導絲方向，不可強力操作，必要時在X線下觀察導絲位置，通常需將導絲送入15cm以上。
(9) 撤出穿刺針，沿導絲送入鞘管，注意導絲尾端應始終露出于鞘管外數厘米，鞘管到位后，將導絲及擴張管一并退出。
(10) 肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。
靜脈插管術注意事項
1.出血與血腫：患者存在凝血功能障礙，會導致局部出血或血腫，頸部的血腫還會壓迫氣管和神經。股靜脈穿刺發(fā)生的出血和血腫可以壓迫，而嚴重的頸部血腫則須外科切開引流。
2.感染：可以表現為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴重時會出現敗血癥。預防在于操作過程中嚴格的無菌操作。
3.血管損傷：
(1)血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴重時須靜脈補液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細小、血容量不足、操作手法粗暴等。預防措施包括術前對血容量認真評估，仔細辨認穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時X線透視下證實導絲在靜脈系統內，再置入鞘管。
(2)動靜脈瘺：見動脈穿刺并發(fā)癥。
4.血栓及栓塞：當患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時間過長等情況時均易導致深靜脈血栓形形形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應注意預防。血管超聲多普勒檢查可以明確深靜脈血栓形形形成的診斷。高?；颊呖梢灶A防性應用抗凝藥物。深靜脈血栓形形形成應積極抗凝治療，出現肺栓塞時應視病情給予相應緊急治療。
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