電解質(zhì)紊亂的概念：
人體血漿中主要的陽離子是Na、K、Ca、Mg，對維持細胞外液的滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移起著決定性的作用;細胞外液中主要陰離子以Cl-和HCO3-為主，二者除保持體液的張力外，對維持酸堿平衡有重要作用。通常，體液中陰離子總數(shù)與陽離子總數(shù)相等，并保持電中性。當出現(xiàn)任何一個電解質(zhì)數(shù)量改變時，將導(dǎo)致不同的機體損害，即出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。
發(fā)病原因：
1、鈉代謝紊亂
①血漿鈉濃度降低，小于130mmol/L稱為低鈉血癥。低血鈉可見于攝入少(少見)，丟失多、水絕對或相對增多。是一個復(fù)雜的水與電解質(zhì)紊亂。原因很多，可分為腎性和非腎性原因兩大類。腎功能損害而引起低鈉血癥的有因滲透性利尿、腎上腺功能低下以及急、慢性腎功能衰竭等情況，非腎性因素如可見于嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷等疾病過程;另外，還有假性低鈉血癥：由于血漿中一些不溶性物質(zhì)和可溶性物質(zhì)的增多。使單位體積的水含量減少，血鈉濃度降低(鈉只溶解在水中)，引起低鈉血癥，前者見于高脂蛋白血癥(血脂>10g/L)、高球蛋白血癥(總蛋白>100g/L如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、干燥綜合征);后者見于靜脈注射高張葡萄糖或靜脈滴注甘露醇以后。②高鈉血癥：血鈉濃度升高，大于150mmol/L稱為高鈉血癥。主要見于水的攝入減少(如下丘腦損害引起的原發(fā)性高鈉血癥)、排水過多(尿崩癥)、鈉的潴留(原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征)。
2.鉀代謝紊亂
(1)低鉀血癥 血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。臨床常見原因有：①鉀攝入不足：比如長期進食不足(如慢性消耗性疾病)或者禁食者(如術(shù)后較長時間禁食);鉀丟失或排出增多：常見于嚴重腹瀉、嘔吐、胃腸減壓和腸瘺者;腎上腺皮質(zhì)激素有促進鉀排泄及鈉儲留作用，當長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時，均能引起低血鉀;心力衰竭，肝硬化患者，在長期使用利尿劑時，因大量排尿增加鉀的丟失。②細胞外鉀進入細胞內(nèi)：如靜脈輸入過多葡萄糖，尤其是加用胰島素時，促進葡萄糖的利用，進而合成糖原，都有K+進入細胞內(nèi)，很易造成低血鉀;代謝性堿中毒或輸入過多堿性藥物，形成急性堿血癥，H+從細胞內(nèi)進入細胞外，細胞外K+進入細胞內(nèi)，造成低血鉀癥。此外，血漿稀釋也可形成低鉀血癥。
(2)高鉀血癥 血清鉀高于5.5mmol/L，以上，稱為高血鉀癥。臨床常見原因有：①鉀輸入過多，多見于鉀溶液輸入速度過快或量過大，特別是有腎功能不全、尿量減少，又輸入鉀溶液時易于引起高血鉀。②鉀排泄障礙：各種原因引起的少尿或無尿如急性腎功能衰竭;細胞內(nèi)的鉀向細胞外轉(zhuǎn)移，如大面積燒傷，組織細胞大量破壞，細胞內(nèi)鉀大量釋放到人血液中;代謝性酸中毒，血漿氫離子往細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移，與此同時，腎小管上皮細胞泌H+增加，而泌K+減少，使鉀貯留于體內(nèi)。
3.鈣代謝紊亂
血鈣的濃度除受磷的影響外與蛋白質(zhì)的濃度、維生素D、甲狀旁腺激素等也有關(guān)。鈣主要參與成骨作用，以及調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的興奮性，它可使神經(jīng)興奮閾上升及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。血清鈣濃度L即低鈣血癥，血清鈣濃度>2.75mmol/L即高鈣血癥。
4.鎂離子代謝異常
鎂離子是機體內(nèi)主要元素之一，它與神經(jīng)間隙及交感神經(jīng)節(jié)等部位的乙酰膽堿分泌有關(guān)，對神經(jīng)、肌肉有抑制、鎮(zhèn)靜作用，鎂離子缺乏時出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性異常。血清鎂濃度L即低鎂血癥，而血清鎂濃度>1.25mmol/L即高鎂血癥。一般由于鎂的攝入不足、腎小管的再吸收障礙，內(nèi)分泌障礙，長期禁食、吸收不良、慢性酒精中毒、胰腺炎、甲狀旁腺功能減退、醛固酮增多癥、糖尿病性昏迷、長期使用利尿劑、血紫質(zhì)病等。低血鎂癥常伴有高血鈣。
臨床表現(xiàn)：
1.高鈉血癥
臨床表現(xiàn)不典型，可以出現(xiàn)乏力。唇舌干燥，皮膚失去彈性，煩躁不安，甚至躁狂、幻覺、譫妄和昏迷。高鈉血癥引起的腦萎縮，可繼發(fā)腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至死亡。
2.低鈉血癥
輕度低鈉血癥(血清鈉濃度120～135mmol/L)可以出現(xiàn)味覺減退、肌肉酸痛;中度(血清鈉濃度115～120mmol/L)有頭痛、個性改變、惡心、嘔吐等;重度(血清鈉濃度<115mmol/L)可出現(xiàn)昏迷、反射消失。
3.高鉀血癥
表現(xiàn)為3方面：①軀體癥狀 嚴重的心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯甚至竇性停搏。心電圖表現(xiàn)T波高尖，嚴重時PR間期延長，P波消失、QRS波增寬，最終心臟停搏，早期血壓輕度升高，后期血壓降低，呼吸不規(guī)則，心律失常等。②神經(jīng)肌肉癥狀 早期表現(xiàn)肌肉疼痛、無力，以四肢末端明顯嚴重時可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。③精神癥狀 早期表現(xiàn)為表情淡漠、對外界反應(yīng)遲鈍、也可出現(xiàn)興奮狀態(tài)，情緒不穩(wěn)、躁動不安等，嚴重時出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、昏迷等。
4.低鉀血癥
不僅與血清鉀的濃度有關(guān)，而且與形成低血鉀的速度密切相關(guān)，因此在緩慢起病的患者雖然低血鉀嚴重，但臨床癥狀不一定明顯;相反起病急驟者，低血鉀雖然不重，但臨床癥狀可很顯著：①軀體癥狀 食欲缺乏、腹脹、口渴、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、心肌受累嚴重時可導(dǎo)致心力衰竭，心電圖初期表現(xiàn)T波低平或消失，并出現(xiàn)U波，嚴重時出現(xiàn)室性心動過速、室性纖顫或猝死。②神經(jīng)肌肉癥狀 為低血鉀最突出癥狀，重要表現(xiàn)為四肢肌力減退，軟弱無力，出現(xiàn)弛緩性癱瘓及周期性癱瘓。③精神癥狀早期表現(xiàn)為易疲勞、情感淡漠、記憶力減退、抑郁狀態(tài)，也可出現(xiàn)木僵。嚴重時出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、譫妄直至昏迷。
5.高鈣血癥
反應(yīng)遲鈍、對外界不關(guān)心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑郁等癥狀;嚴重者可有嗜睡、昏迷等意識障礙。
6.低鈣血癥
常見神經(jīng)精神癥狀手足抽搐、癲癇樣發(fā)作、感覺異常、肌張力增高、腱反射亢進、肌肉壓痛、意識障礙等，還可以出現(xiàn)支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸衰竭。
7.低血鎂癥
臨床可表現(xiàn)眩暈、肌肉無力、震顫、痙攣、聽覺過敏、眼球震顫、運動失調(diào)、手足徐動、昏迷等各種癥狀、也可見易激惹、抑郁或興奮、幻覺、定向力障礙、健忘-譫妄綜合征。
8.高血鎂癥
常發(fā)生于腎功能不全時、糖尿病酸中毒治療前、黏液水腫等。神經(jīng)癥狀主要為抑制作用，是中樞或末梢神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)癱瘓及呼吸麻痹。四肢腱反射遲鈍或消失常為早期高血鎂癥的重要指征。
診斷要點：
1.符合水、電解質(zhì)紊亂的實驗室陽性檢查結(jié)果。
2.符合水、電解質(zhì)紊亂的輔助檢查改變。
治療方法：
治療關(guān)鍵要針對病因及時徹底的治療電解質(zhì)紊亂，如糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，治療低鉀血癥時，去除引起低血鉀原因，在補鉀過程要預(yù)防高血鉀癥。一般隨著補鉀，臨床癥狀也隨之恢復(fù)，如合并抽搐應(yīng)注意是否有其他電解質(zhì)改變，尤其是血鈣的調(diào)節(jié)。慎用抗精神病藥物以防發(fā)生意識障礙。高血鉀時，治療原則除針對病因外，要對抗鉀中毒，促使鉀離子的排泄，保護心肌功能。低鈉血癥要注重鈉的補充，而高鈉血癥要監(jiān)測計算水的補充。
保持心血管系統(tǒng)的功能，給予大量維生素及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，以促進腦細胞功能的恢復(fù)，如給予谷氨酸、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、煙酸等。精神障礙一般無特殊處理，必要時可對癥用抗焦慮、抗抑郁類藥，應(yīng)用精神藥物要慎重，要注意避免對有關(guān)臟器的進一步損害，加深意識障礙或損害其他臟器功能。
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