據(jù)流行病學調(diào)查，普通人群血脂異常的發(fā)生率為 20%～40%，而糖尿病患者合并血脂異常者約占 60%。
主持人：怎么樣血脂正常與異常呢？
所謂「血脂正?！怪皇且粋€相對的概念。根據(jù)心血管危險分層管理的理念，處于不同危險層次的患者，其血脂控制目標（或者說是「正常值」）是不一樣的。
比如，普通正常人只要 LDL-C 不超過 4.14 mmol/L（160 mg/dL）就屬于正常，而糖尿病屬于「高危人群」，須將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下；若糖尿病同時合并心腦血管疾病則屬于「極高危人群」，須將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下。
此外，對于甘油三酯（TG）和高低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的控制目標，指南推薦為 TG＜1.7 mmol/L，男性 HDL-C＞1.0 mmol/L，女性 HDL-C＞1.3 mmol/L。
主持人：糖尿病脂代謝異常有什么特點？
血清甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低以及小而密的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高。
主持人：糖尿病患者血脂控制目標？
2013 版《中國 2 型糖尿病防治指南》對糖尿病患者提出了頗為嚴格的血脂控制目標：
1. 極高危人群：LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）
這類人群一般指患有急性冠脈綜合征（ACS，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等）、冠心病 / 缺血性卒中同時合并糖尿病的患者。
2. 高危人群：LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）
這類人群指患有冠心病、缺血性卒中 / 一過性腦缺血發(fā)作（TIA）、糖尿病、高血壓合并 ≥ 3 個危險因素、慢性腎臟?。?～4 期 CKD）的患者。
3. 中危人群：LDL-C＜3.37 mmol/L（130 mg/dL）
這類人群指患有高血壓或其他危險因素 ≥ 3 者。
4. 低危人群：LDL-C＜ 4.14 mmol/L（160 mg/dL）
這類人群指無高血壓且其他危險因素＜3 者。
主持人：糖尿病血脂異常的干預措施有哪些？
糖尿病血脂異常的治療包括生活方式干預、控制高血糖和服用調(diào)脂藥物三個方面。盡管少數(shù)患者通過生活方式干預可使血脂降至正常，但大部分患者需同時給予調(diào)脂藥物治療。
主持人：如何生活方式干預呢？
主要包括低脂肪低熱量飲食、適度的有氧運動、減輕體重、戒煙忌酒、避免精神過度緊張等等。改變飲食和適量運動可使膽固醇降低 4%～13%。
主持人：糖尿病合并血脂異常時對血糖要求是不是更嚴格？
是的，需要嚴格控制血糖。糖代謝紊亂可引起血脂異常。通過控制高血糖，可使嚴格控制血糖，可使甘油三酯（TG）下降 15%～20%，低密度脂蛋白 - 膽固醇（LDL-C）下降 5%～10%。此外，有些降糖藥物（如二甲雙胍、格列齊特等）本身兼有一定的調(diào)脂作用。
主持人：調(diào)脂藥物有哪些呢？
調(diào)脂藥物主要分為五大類，即他汀類藥物、貝特類藥物、煙酸類藥物、膽固醇吸收抑制劑和膽汁酸螯合劑，其中他汀類是運用最為廣泛的調(diào)脂藥物，他汀類藥物的副作用主要是肝損害和肌炎。
主持人：如何選擇調(diào)脂藥物呢？
調(diào)脂藥物的選擇主要根據(jù)血脂異常的類型并結(jié)合各類調(diào)脂藥物的作用特點來決定。
?、俑吣懝檀迹═C、LDL-C）血癥患者主要選用他汀類藥物；
?、诟吒视腿ィ═G）血癥患者主要選用貝特類藥物；
③混合性高脂血癥患者，當甘油三酯＜5.5 mmol/L 時，首先降低低密度脂蛋白 - 膽固醇（LDL－C），待 LDL－C 達標后再考慮降甘油三酯（TG）；如甘油三酯＞5.5 mmol/L，首先降甘油三酯，以防發(fā)生急性胰腺炎。另外，混合性高脂血癥患者可兩類藥物交替使用。
?、艿透呙芏戎鞍?- 膽固醇（HDL－C）血癥患者可以選用貝特類或煙酸類藥物。
主持人：用藥期間如何監(jiān)測血脂呢？
在開始服藥治療 4～6 周檢測一次；其后每 2～3 個月檢查一次；若降至并保持在理想水平，此后每半年檢查一次。若治療 3～6 個月血脂仍未達到目標值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng) 4～8 周后復查。若經(jīng)治療后血脂已降至正常或已達到目標值，則按原劑量繼續(xù)維持用藥，除非血脂已降至很低時，一般不要減少藥物的劑量，以使血脂長期控制在目標水平，且需每半年至一年復查一次。
主持人：服用調(diào)脂藥物的注意事項？
1. 他汀類藥物宜晚上服用， 因肝臟合成膽固醇主要在夜間進行，而他汀類藥物又主要是通過抑制膽固醇的合成起作用的，因此，夜間服用可以獲得最好的降脂效果。
2. 他汀類藥物可導致肝損害及肌炎，其發(fā)生與用藥劑量有關(guān)。在用藥前及用藥過程中應注意監(jiān)測肝功和肌酶。
3. 他汀類藥物與貝特類藥物合用，可顯著增加藥物的毒副作用，尤其是使肌溶解的風險大大增加，一般不主張兩藥聯(lián)用。即便病情確實需要兩者聯(lián)用，也要降低各自藥量，而且早、晚分開服用（一般建議：早上服貝特類，晚上服他汀類），以降低副反應的風險。
4. 盡管大劑量他汀類藥物對糖代謝有一定的影響，但相對心血管獲益而言，他汀類藥物對血糖的影響微乎其微，因此，糖尿病人不可因噎廢食，由于擔心藥物影響糖代謝而失去心血管獲益的機會。
5. 降血脂不能急于求成、頻繁換藥。因為降脂藥物明顯見效往往需要一、兩周甚至更長的時間。
6. 血脂降至正常后不可擅自停藥。這只是藥物發(fā)揮了作用，并不是患者本身的代謝正常了，一旦停藥，高血脂會再次升高反彈。原則上，只要沒有嚴重不良反應，降脂藥就應長期服用，只有這樣，才能使心血管獲益。
主持人：長期服用他汀類藥物時的注意事項？
在應用他汀類藥物前，應先檢查患者肝、腎功能及肌酸激酶，作為對照基線。
（1）肝功監(jiān)測：他汀類藥物引起的肝損害多發(fā)生在用藥后 1～3 個月，而且與用藥劑量有關(guān)。因此，在開始治療的頭 1～2 周后應查一次肝功，如若正常，在 2～3 個月以后再次復查，如果還是正常，此后可每隔每半年至一年復查一次肝功。當然，增加他汀類藥物用量后，要及時復查肝功。
（2）肌酶監(jiān)測：他汀類藥物引起的肌病相對少見，至于嚴重的橫紋肌溶解就更罕見了。通常是在開始用藥 1～2 周后查一次肌酸激酶（CK），一般不需要常規(guī)定期檢查。用藥期間如有不明原因的肌肉無力、疼痛、尿色改變，需及時檢查肌酸肌酶。
主持人：他汀類藥物導致肝酶升高怎么辦？
肝功能異常是他汀類藥物使用中最常見的不良反應，多發(fā)生在開始用藥后的頭 3 個月內(nèi)，呈劑量依賴性。使用常規(guī)劑量的他汀類藥物治療時，較少發(fā)生肝功能異常；在使用大劑量他汀類藥物時，肝功能異常的發(fā)生率明顯增高。
及早發(fā)現(xiàn)、及時減量和停藥是防治他汀類藥物肝損害的關(guān)鍵。
在多數(shù)情況下，他汀類藥物引起的轉(zhuǎn)氨酶升高若不超過正常上限的 3 倍，多不需要停藥，可減少用藥劑量或換用其他的他汀類藥物，同時密切監(jiān)察肝功能，若轉(zhuǎn)氨酶無進一步升高，降脂藥物可以繼續(xù)服用。如轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限的 3 倍，應停藥并加用保肝藥物治療；轉(zhuǎn)氨酶正常后，可選用其它種類的他汀。
主持人：他汀類藥物導致肌酶升高怎么辦？
他汀類藥物引起肌損害的發(fā)生率是 1.5%～3%，依據(jù)癥狀輕重分別表現(xiàn)為：
?、偌⊥椿蚍αΓ话榧∷峒っ冈龈?；
?、诩⊙?、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴肌酸激酶增高；
?、蹤M紋肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉癥狀并伴有肌酸激酶顯著增高（超過正常上限 10 倍），常有尿色變深（棕色）及肌紅蛋白尿，并出現(xiàn)血肌酐升高，甚至導致急性腎功能衰竭。
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由于老年人的肌無力、肌痛等癥狀常難以與老年性骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，需要根據(jù)肌酶的變化確定診斷。部分患者有輕至中度的肌酶升高，雖無肌肉癥狀，也不能排除他汀類藥物的不良反應；同時還應除外其他原因所致的肌酶升高，如創(chuàng)傷、劇烈運動、甲狀腺功能低下（甲減）、感染、原發(fā)性肌病等等。
服用他汀后出現(xiàn)肌肉疼痛、肌無力或發(fā)現(xiàn)肌酶異常時，患者必須及時就診，積極尋找有無誘發(fā)肌酶升高的原因，在醫(yī)生指導下決定是否繼續(xù)用藥。通常，肌酶升高超過正常上限的 5 倍，應立即停藥。升高小于正常上限的 5 倍，將他汀類藥物減量或換用其它種類他汀，同時密切監(jiān)測肌酸激酶、腎功能和尿常規(guī)變化。
肌病多發(fā)生在使用大劑量他汀或與其他藥物合用時。服用他汀類調(diào)脂藥物的患者應盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素、阿奇霉素）、環(huán)孢霉素以及某些抗真菌藥物合用。
內(nèi)分泌科:王玉潔 李曉靜
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