病因
90%以上腸結(jié)核由人型結(jié)核桿菌引起，此外，飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的乳制品可因牛型結(jié)核桿菌而致病，腸結(jié)核感染可經(jīng)口、血行播散和鄰近器官結(jié)核的波及所致。結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核菌相互作用的結(jié)果，經(jīng)上述途徑獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)入侵的結(jié)核菌數(shù)量較多，毒力較大，并有人體免疫功能異常、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)，才會(huì)發(fā)病。
發(fā)病機(jī)制
90%以上腸結(jié)核是由人型結(jié)核分枝桿菌引起的，少數(shù)可由牛型結(jié)核分枝桿菌引起。結(jié)核分枝桿菌引起腸道感染的途徑主要有腸源性、血源性和直接蔓延。
1.腸源性
結(jié)核分枝桿菌主要經(jīng)口傳染而侵入腸道，患者常為開放性肺結(jié)核，由于吞咽了自身含有結(jié)核分枝桿菌的痰液而致病?；蛘呓?jīng)常與開放性肺結(jié)核病人一同進(jìn)餐，缺乏必要的消毒隔離措施從而致病。少數(shù)情況下飲用未經(jīng)消毒的含有結(jié)核分枝桿菌的牛奶或乳制品也可引起原發(fā)性腸結(jié)核。這是因?yàn)椋赫Ｉ砬闆r下腸內(nèi)容物通過回盲部括約肌之前滯留于回腸末端時(shí)間較長。此外，結(jié)腸近端常有反蠕動(dòng)，使腸道內(nèi)容物在盲腸停留時(shí)間更久。這樣結(jié)核分枝桿菌與腸道黏膜接觸機(jī)會(huì)多，增加了腸黏膜的感染機(jī)會(huì)?；孛げ坑胸S富的淋巴組織，而結(jié)核分枝桿菌容易侵犯淋巴組織。
2.血源性粟粒型結(jié)核時(shí)
結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血行播散而引起腸結(jié)核。
3.直接蔓延腹腔內(nèi)結(jié)核病灶
如女性生殖器官結(jié)核和腎結(jié)核直接蔓延可引起腸結(jié)核。
臨床表現(xiàn)
1.腹痛
多位于右下腹，因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時(shí)體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后即有不同程度緩解，并發(fā)腸梗阻時(shí)有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。
腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。
3.腹部包塊
常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。腹部包塊主要見于增生型腸結(jié)核，也可見于潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。
4.全身癥狀
多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長期發(fā)熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。可同時(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長，全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)。
5.無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核等疾病時(shí)，只表現(xiàn)為右下腹以及臍周有壓痛。
檢查
1.血液檢查
潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，無并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。紅細(xì)胞沉降率（血沉）多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。
2.糞便檢查
潰瘍型腸結(jié)核的糞便多為糊樣，一般無肉眼黏液和膿血，但顯微鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。糞便濃縮找結(jié)核桿菌，陽性者有助于診斷，但僅在痰液檢查陰性才有意義。
3.結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)
皮試陰性或血PPD抗體陽性有助于診斷，但陰性不能排除該病。
4.X線檢查
X線胃腸鋇餐造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。在并發(fā)腸梗阻時(shí)，鋇餐檢查要慎重，以免加重腸梗阻，必要時(shí)可用稀鋇做檢查。除進(jìn)行鋇餐檢查外，宜常規(guī)加鋇劑灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查以尋找可能同時(shí)存在的結(jié)腸病變。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。
5.CT檢查
可見腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚。該檢查敏感性不如腸道X線造影。
6.結(jié)腸鏡檢查
結(jié)腸鏡可以對全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察，如能發(fā)現(xiàn)病變，對本病診斷有重要價(jià)值。病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。
7.抗結(jié)核抗體測定及混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測定（T- Spot）。T-sp o t檢測具有較高的敏感性及特異性。
診斷
1.腸梗阻
主要發(fā)生在增生性腸結(jié)核，見于晚期患者。
2.腸穿孔
主要為亞急性和慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，破潰后形成腸瘺，腸出血較少見，偶有急性腸穿孔。可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥。
鑒別診斷
1.克羅恩病
本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似，必須仔細(xì)鑒別。鑒別要點(diǎn)包括：①無腸外結(jié)核證據(jù)；②有緩解與復(fù)發(fā)傾向，病程一般更長；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無效；⑥臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無結(jié)核證據(jù)，即有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。
2.右側(cè)結(jié)腸癌
本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結(jié)腸。結(jié)腸鏡檢查及活檢可確定結(jié)腸癌診斷。
3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫
既往有相應(yīng)感染史。膿血便常見。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應(yīng)特效治療有效。
4.其他腸結(jié)核
有時(shí)還應(yīng)與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌（多見于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長期發(fā)熱性疾病鑒別。
治療
腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。
1.休息與營養(yǎng)
可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。
2.抗結(jié)核藥物
是本病治療的關(guān)鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。
3.對癥治療
腹痛可用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。對不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。
4.手術(shù)治療
適應(yīng)證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。
預(yù)后
在抗結(jié)核藥出現(xiàn)之前腸結(jié)核預(yù)后差，死亡率高?？菇Y(jié)核藥在臨床廣泛應(yīng)用以后，使腸結(jié)核的預(yù)后大為改觀，特別是對黏膜結(jié)核，包括腸結(jié)核在內(nèi)的療效尤為顯著。本病的預(yù)后取決于早期診斷及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預(yù)后的關(guān)鍵。
預(yù)防
做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本辦法。并著重對腸外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極的抗結(jié)核治療，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強(qiáng)調(diào)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢。要加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。接種卡介苗可增強(qiáng)人體對結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。
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