目前，全市60歲以上老年人口數(shù)量已經(jīng)突破200萬(wàn)，占全市人口總數(shù)的21.3%，人口老齡化已經(jīng)進(jìn)入快速發(fā)展的時(shí)期。從醫(yī)保數(shù)據(jù)看，全市職工醫(yī)保參保人員中，老年人占到了23%以上，參保人員的老齡化程度比較高。有長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理需求的老年患者往往會(huì)選擇住院治療，這既加劇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位緊張，也加大了醫(yī)保基金支付壓力，需要一個(gè)新的制度體系承擔(dān)這種壓力。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，旨在應(yīng)對(duì)人口老齡化、完善醫(yī)療保障體系、減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇條件及待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇服務(wù)分為哪幾種方式?
答：職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇服務(wù)方式主要包括：居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理及醫(yī)療專護(hù)。
2、居家護(hù)理的申請(qǐng)條件是什么?
答：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活無(wú)法自理，需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。申請(qǐng)居家護(hù)理待遇應(yīng)符合以下條件之一：
(1)患有以下慢性疾病： 腦卒中后遺癥(至少一側(cè)下肢肌力0-Ⅲ級(jí))、帕金森氏病(重度)、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期(多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形)或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質(zhì)狀態(tài));
(2)需長(zhǎng)期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道;
(3)高齡患者骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性重病;
(4)患有其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。
3、機(jī)構(gòu)護(hù)理的申請(qǐng)條件是什么?
答：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活無(wú)法自理，需要入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院的人員。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇條件同居家護(hù)理。
4、醫(yī)療專護(hù)的申請(qǐng)條件是什么?
答：符合以下情況的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)：
(1)因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道(不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管)，需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的;
(2)因長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的;
(3)因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全省癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級(jí)，需要醫(yī)療護(hù)理的;
(4)髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的;
(5)其他社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合醫(yī)療專護(hù)條件的。
5、申請(qǐng)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)除符合上述條件外還有別的要求嗎?
答：參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇除符合規(guī)定條件外，需因疾病、傷殘等原因常年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上。
6、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍包括哪些方面?
答：接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，納入護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。參保人員在享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不再重復(fù)享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。
7、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付比例及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付96%;在濰坊市市立醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的，發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付92%;其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付比例由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法。
1、參保人員如何申請(qǐng)辦理職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)?
答：(1)參保人員在申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理時(shí)，由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向?yàn)H坊市市立醫(yī)院提出申請(qǐng)。
(2)濰坊市市立醫(yī)院接到申請(qǐng)后，及時(shí)安排醫(yī)保醫(yī)師對(duì)參保人員病情和自理情況進(jìn)行初步現(xiàn)場(chǎng)審核，并按照《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定得分低于60分(不含60分)且有慢性疾病明確診斷的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào);高于60分(含60分)，以及低于60分但沒(méi)有慢性疾病明確診斷的，不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
(3)醫(yī)院或申請(qǐng)人在進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)后的5個(gè)工作日內(nèi)，將《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》及相關(guān)病歷材料送至參保人員參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到申報(bào)材料后2個(gè)工作日內(nèi)，提出審核意見(jiàn);需現(xiàn)場(chǎng)審核的，自收到申報(bào)材料后5個(gè)工作日內(nèi)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核并提出審核意見(jiàn)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核時(shí)，醫(yī)院和參保人員及其家屬應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助。
(４)醫(yī)院應(yīng)在核準(zhǔn)建床起始日期2日內(nèi)為參保人員建床，提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，并及時(shí)辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，報(bào)銷護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。因參保人員的原因，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)的，聯(lián)網(wǎng)之前所發(fā)生的費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。
(５)長(zhǎng)期在市外居住的參保人員可申請(qǐng)醫(yī)院接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理治療，申請(qǐng)時(shí)由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身份證、相關(guān)病歷材料以及醫(yī)院出具的《評(píng)定量表》，到參保地社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)于優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源配置、開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)揮了積極作用。濰坊市市立醫(yī)院積極踐行“兩院一體”模式，通過(guò)合理配置資源，探索醫(yī)療康護(hù)、疾病預(yù)防與養(yǎng)老深度融合的一體化服務(wù)新模式，讓符合護(hù)理?xiàng)l件的老人享受到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)惠便利，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”。
