重癥胰腺炎患者的治療原則在不斷改變,但其合并的腸外瘺這一并發(fā)癥并未消除。按不同原則治療后,出現(xiàn)腸外瘺這一并發(fā)癥的部位、時(shí)間等特點(diǎn)也有所不同。即使目前采取的先非手術(shù)治療,再手術(shù)處理的原則也并未減少腸外瘺的發(fā)生。有關(guān)重癥胰腺炎合并腸外瘺的診斷與治療的文獻(xiàn)并不多見。
一、十二指腸瘺的防治
重癥胰腺炎并發(fā)十二指腸瘺的原因包括以下幾個(gè)方面:胰頭部壞死及周圍組織的壞死,腹腔開放療法,早期手術(shù)的探查,膽道切開探查時(shí)形成的對(duì)穿傷。
腹腔開放療法又稱腹腔造袋療法,早些年在國內(nèi)十分流行,目前國內(nèi)外一些醫(yī)院仍在采用這一療法治療合并嚴(yán)重腹腔感染的重癥胰腺炎。但腹腔開放后,暴露在外的多是十二指腸部份。如果不能及時(shí)關(guān)閉腹腔,最終多會(huì)發(fā)生不同位的十二指腸瘺。在膽源性重癥胰腺炎的患者,為解除膽道梗阻,常需切開膽總管探查。由于膽總管下端炎癥水腫或有結(jié)石梗阻等因素,探查很難順利完成。如強(qiáng)行使用膽道探子向膽總管下端探查,由于用力過猛,在膽道探子通過奧狄氏括約肌后,仍具有一定的沖力,探子可繼續(xù)向前傷及對(duì)應(yīng)于奧狄括約肌的腸壁,即十二指腸降部與水平部交界部的腸管。這種損傷多是瞬間損傷,不易為手術(shù)醫(yī)生所發(fā)現(xiàn),或發(fā)現(xiàn)后處理不正確,術(shù)后即可發(fā)生十二腸外瘺。
對(duì)于可能會(huì)發(fā)生十二指腸瘺的重癥胰腺炎,術(shù)中的預(yù)防措施包括胃造口和雙空腸造口。雙空腸造口是指于空腸屈氏韌帶以下15 cm 處做逆行向上的空腸造口,空腸造口的導(dǎo)管尖端位于十二指腸內(nèi),目的是引流膽液、胰液和胃液;于此空腸造口的遠(yuǎn)端約15 cm再做一空腸造口,導(dǎo)管的尖端指向空腸遠(yuǎn)端,目的是于術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),以解決此類患者長(zhǎng)期的營養(yǎng)支持問題。
在懷疑發(fā)生十二指腸瘺時(shí),可通過經(jīng)引流管造影、口服造影劑和美蘭的方法來明確瘺的發(fā)生與瘺的部位 。明確十二指腸瘺后,即應(yīng)及時(shí)改善引流。必要時(shí)可通過手術(shù)來改善引流,以防出血和腹腔感染的發(fā)生與加重。同時(shí)行胃造口和雙空腸造口。不必急于修補(bǔ)瘺口,在采取上述措施后,再同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素(施它寧) 減少腸液分泌,多可促使十二指腸瘺自行愈口 。
如引流通暢,并不需額外的手術(shù)引流。為加強(qiáng)營養(yǎng)支持,可在十二指腸瘺的早期行全腸外營養(yǎng)支持。腸道功能恢復(fù)后,可在胃鏡的輔助下將胃管放過瘺口,使胃管尖端位于空腸上端。通過此管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),即可解決患者的長(zhǎng)期營養(yǎng)支持問題,又不會(huì)加重經(jīng)瘺口的腸液外漏。
二、高位空腸瘺的防治
與十二指腸瘺的發(fā)生原理極為類似,胰腺及周圍組織的壞死及引流、開放療法手術(shù)均可并發(fā)空腸瘺,特別是高位空腸瘺。此外空腸造口失敗導(dǎo)致的空腸瘺也并不鮮見。
對(duì)于重癥胰腺炎引流術(shù)后,無論是被迫還是有目的腹腔開放,在感染癥狀控制后均應(yīng)設(shè)法及時(shí)關(guān)閉腹腔。腹腔短時(shí)不能關(guān)閉,也應(yīng)采用各種人工材料(如絳綸布) 暫時(shí)性的關(guān)閉腹腔,避免腸管長(zhǎng)期暴露在外引發(fā)腸管破損導(dǎo)致腸瘺。
另一需注意的措施就是要采用正確的空腸造口方法,即Witzel 空腸造口,確保行荷包縫合、隧道包埋和腹壁吊置?？漳c造口的材料最好選用12～14號(hào)橡膠導(dǎo)尿管,不要使用較粗的乳膠管或硅膠管。如果空腸瘺發(fā)生的較早,腹腔粘連未形成,在早期引流手術(shù)的同時(shí)可行早期確定性手術(shù)。如患者合并嚴(yán)重腹腔感染,瘺口發(fā)生已有一定時(shí)日,腹腔粘連廣泛,可僅行引流手術(shù),先促進(jìn)其自行愈合。若無自行愈合可能,待粘連松解和腹腔感染消除后,再行腸瘺腸切除腸吻合術(shù)。
三、結(jié)腸瘺的防治
重癥胰腺炎合并的結(jié)腸瘺主要是結(jié)腸脾曲瘺(以胰尾部壞死為主) 和橫結(jié)腸或肝曲瘺(胰頭部、體部壞死為主) 。
發(fā)生結(jié)腸瘺的原因可能與激活的胰酶對(duì)結(jié)腸的消化有關(guān),在對(duì)重癥胰腺炎行引流手術(shù)時(shí),?？梢娊Y(jié)腸壁菲薄,尤其是胰液積聚的地方,病變特別明顯。近年來對(duì)重癥胰腺炎采取早期非手術(shù)療法較為普遍。相應(yīng)地,結(jié)腸瘺的發(fā)生比例亦有增高的趨勢(shì)。這與腹腔內(nèi)積聚的液體未能及時(shí)引出有一定的關(guān)系。重癥胰腺炎合并結(jié)腸瘺的另一原因可能與結(jié)腸系膜血管因炎癥栓塞壞死有關(guān)。
因此,對(duì)重癥胰腺炎早期大量的腹腔積液應(yīng)設(shè)法引出,如多部位穿刺引流。對(duì)于已明確并有腹腔感染的患者亦應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)感染壞死組織,避免胰酶對(duì)周圍組織的消化與感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。重癥胰腺炎患者合并的結(jié)腸瘺較難自行愈合,一般均需采用手術(shù)治療。具體的治療方案有二:一是引流、等待、再手術(shù)的原則;二是二期手術(shù)的原則。對(duì)于已行腹腔引流或已無嚴(yán)重腹腔感染的結(jié)腸瘺患者多采用第一種方法。即在確保引流通暢的情況下,早期行全腸外營養(yǎng)支持,后期可采用“邊吃邊漏”的方法恢復(fù)進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)[4] 。待患者感染控制,炎癥消退,營養(yǎng)狀態(tài)改善,一般是3 個(gè)月后,可行確定性手術(shù)。切除病變腸管,行腸吻合術(shù)。
對(duì)于腹腔感染嚴(yán)重,引流不暢,瘺口深居于腹腔,尚無管狀瘺或唇狀瘺形成的傾向(腔內(nèi)瘺) ,可行二期手術(shù)治療。即將瘺口的近端拖出造口,腸瘺腸管切除或暫時(shí)曠置,腹腔引流。術(shù)后多可迅速控制感染,并能及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。待以后情況改善后,再行確定性手術(shù)。此法最大的特點(diǎn)就是可及時(shí)去除感染源,控制感染癥狀,節(jié)省經(jīng)費(fèi)。重癥胰腺炎并發(fā)腸外瘺多是病情發(fā)生發(fā)展的必然,也與當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭扇〉闹委熂夹g(shù)手段的局限有關(guān),發(fā)生手術(shù)中的誤傷畢竟少見。外科醫(yī)生應(yīng)熟悉重癥胰腺炎這一病情演變的規(guī)律,適時(shí)采取預(yù)防措施,盡可能降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率。并應(yīng)與患者家屬進(jìn)行及時(shí)的交流,以對(duì)這一并發(fā)癥有適當(dāng)?shù)男睦眍A(yù)期與承受能力。
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