泌尿外科收治一名18歲男性青少年，反復右側睪丸疼痛2天，2天前出現(xiàn)右側睪丸疼痛稍腫脹，無其他不適，查陰囊彩超：右側睪丸、附睪較左側明顯增大，右側附睪頭實質回聲增強不均，雙側睪丸、附睪血流信號未見明顯異常，當時予對癥處理后疼痛好轉后回家。
近日，患者疼痛腫脹加重，再次至我院急診，行急診陰囊彩超：右側睪丸腫大回聲異常并其上方異?；芈晠^(qū)，未見明顯血流信號，未排睪丸扭曲可能，左側睪丸、附睪位置偏高，血流分布尚正常。
詢問病史，既往無特殊病史，無手術外傷史。查體見：右側陰囊腫脹，并提高呈橫位，觸痛，陰囊皮膚瘀青，陰囊抬高試驗陽性，考慮急性睪丸扭轉，立即完善相關術前檢查，行右側睪丸探查術。
術中見，右側睪丸鞘膜壁不完全瘀黑，部分可見睪丸鞘膜壁層為暗紅色，切開右側睪丸鞘膜層，打開睪丸鞘膜腔，內有少量暗紅色積血，右側精索于鞘膜腔內逆時針扭轉 1080°（3 圈），右側睪丸及附睪瘀黑腫脹，睪丸引帶缺失，扭轉復位后右側睪丸附睪仍瘀黑，無血供恢復，左側睪丸附睪位置正常。
考慮右側睪丸附睪已缺血壞死，取得患者家屬表示知情理解后，立即行右側睪丸附睪切除術，并送病理檢查。術程順利，術后安返病房，術后病理圖示：符合睪丸附睪蒂扭轉伴淤血、梗死改變。
這是一例典型的睪丸扭轉時間過長至睪丸壞死切除的案例，也是臨床上常見的悲劇之一，不得不說這位少年的遭遇讓人為之嘆息，那么如何避免這種悲劇的發(fā)生呢？
睪丸通過睪丸系膜與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定于陰囊。有的胎兒在發(fā)育時會產生一側或兩側睪丸系膜過長，出生后，睪丸與精索的活動度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震蕩等情況，睪丸與精索就會發(fā)生一定程度的扭轉，也叫精索扭轉。
睪丸扭轉的易感因素可以參考以下幾項：
1、先天性解剖發(fā)育異常，如睪丸鞘膜、系膜的異常，睪丸位置、活動度異常等；
2、睪丸腫瘤、血腫等病史，外傷史，既往的局部手術史；
3、迷走神經興奮；
4、其他因素包括氣候、體位突然變化等。
如何簡單的判斷是否發(fā)生了睪丸扭轉呢？
1、可發(fā)生于任何年齡階段，最常見于青少年（12～18 歲），約占65%；
2、以左側為多見，這可能與左側精索稍長于右側有關；
3、典型癥狀為突然發(fā)生的單側睪丸劇烈疼痛，往往在劇烈運動后、夜間睡眠或者剛起床時；
4、患側睪丸附睪腫大，隨著病情發(fā)展，陰囊可出現(xiàn)紅腫或色澤改變，多數(shù)伴有惡心嘔吐，少數(shù)有低熱；
5、睪丸扭轉的程度和發(fā)病持續(xù)時間與睪丸血液循環(huán)障礙以及病理生理改變的嚴重程度密切相關。
6、睪丸扭轉多由外側向中線扭轉，即右側順時針方向，左側逆時針方向扭轉。
（左側為正常睪丸，右側為扭轉睪丸）
彩色多普勒超聲血流圖是最具有診斷價值的影像學檢查，可以詳細、實時地觀察睪丸內的血流情況及其變化，目前被廣泛應用于睪丸扭轉的診斷和鑒別診斷。睪丸內動脈血流信號明顯減少或消失是診斷本病的最可靠標準。
睪丸扭轉的嚴重程度如何判斷呢？
睪丸扭轉時，睪丸多由外側向中線扭轉，從 90°至 720°不等，起初睪丸的靜脈和淋巴回流受阻導致患側睪丸附睪瘀血水腫，隨著扭轉時間延長，精索腫脹程度加重，睪丸動脈直至完全阻斷，可出現(xiàn)不可逆的缺血性梗死，最終導致患者睪丸壞死和萎縮。
有文獻研究表明，睪丸扭轉程度不同，導致睪丸壞死發(fā)生的時間也不同：
1、睪丸扭轉 90°，睪丸壞死時間約為7天；
2、持續(xù)睪丸扭轉 180°，睪丸壞死時間約為 3～4天；
3、持續(xù)睪丸扭轉 360°，睪丸壞死時間約為 12～24h；
4、持續(xù)睪丸扭轉 720°，睪丸壞死時間約為 2h。
動物實驗表明，完全扭轉后1h已發(fā)生生精小管間質水腫伴有血管擴張和充血，精原細胞和精母細胞核有退行性改變；2～4h上皮細胞發(fā)生壞死；6h后這些改變不可逆。臨床資料表明，睪丸扭轉4～6 h內手術復位，睪丸挽救率 83%；10h內挽救率降至 70%；超過10h只有20% 的睪丸挽救率。當扭轉8～12h，患側睪丸將不可避免地發(fā)生萎縮；超過24h，則所有睪丸都沒有生機。大約有68%的被挽救睪丸發(fā)生繼發(fā)性萎縮，生精異常。
發(fā)生睪丸扭轉后續(xù)緊急處理，手法復位僅適用于發(fā)病 6小時內，可能使睪丸血流有所恢復。可在麻醉和彩色多普勒超聲監(jiān)視下試行采用，為手術復位、挽救睪丸爭取時間。
復位手法：先以1%利多卡因封閉精索，按照與扭轉相反，將睪丸由中線向外側方向復位，如睪丸疼痛顯著減輕甚至消失，睪丸位置下降，精索松弛，且不再自動轉回復位前的位置提示復位成功，若疼痛加重，提示復位方向錯誤。
手法復位具有相當?shù)拿つ啃?，即便手法復位成功，疼痛緩解，但遠期療效不確切，日后仍可能再次發(fā)生多次扭轉，因此，當手法復位成功后，仍建議及時行睪丸固定術，避免再次扭轉。在手術解除扭轉后，應仔細觀察睪丸的血運恢復情況，并可用溫生理鹽水紗布濕敷15min，或用0.25% 利多卡因封閉精索促進睪丸血供恢復。肉眼仔細觀察睪丸色澤、精索血管搏動情況，如果睪丸色澤紅潤，精索血管搏動好，則予以保留。觀察睪丸大小，術后隨訪3～6個月，性功能及生精功能，則應隨訪到青春期。
泌尿外科 肖鵬
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