瘋狗咬人人咋整？
5月下旬， "浙江舟山30余人被疑似瘋狗咬 公安城管全城搜狗"的新聞在網(wǎng)上瘋轉(zhuǎn)，引起廣泛關(guān)注。很多年以來(lái)，人們自從認(rèn)識(shí)了狂犬病，對(duì)狗咬傷幾乎是眾口一詞，快清洗傷口，快注射疫苗，要打滿4或5針??！那么，疫苗接種程序必須是4針或5針嗎？還是讓我們從2016年1月中國(guó)CDC印發(fā)的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》中學(xué)習(xí)一下狂犬病疫苗的相關(guān)知識(shí)吧！
人用狂犬病疫苗免疫程序的演變
人類最早由路易巴斯德應(yīng)用感染狂犬病病毒的干燥兔脊髓懸液的減毒活病毒嘗試預(yù)防狂犬病，連續(xù)注射13針而獲得成功。
之后細(xì)胞培養(yǎng)疫苗出現(xiàn)，歐洲率先采用0、3、7、14、28、90天注射的6針接種程序，后來(lái)改為一般情況下接種5針。5針注射法被WHO推薦，且目前仍在全球廣泛應(yīng)用。
1984年，前南斯拉夫的Zagreb公共衛(wèi)生研究院對(duì)接種程序進(jìn)行優(yōu)化研究，發(fā)現(xiàn)于0天左右上臂三角肌各接種1劑，7、21天再分別接種1劑的免疫程序所產(chǎn)生的中和抗體時(shí)間較早，水平也高，此免疫程序被稱為"2-1-1程序"。1992年WHO在狂犬病專家委員會(huì)第八次會(huì)議中正式推薦應(yīng)用。
2009年，美國(guó)免疫實(shí)施顧問(wèn)委員會(huì)(ACIP)在綜合已發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，建議健康成年人在規(guī)范處置的情況下，可采取原5針免疫程序減少最后1針的方法，即0、3、7、14天注射的"簡(jiǎn)易4針?lè)?quot;。
如何通過(guò)接種疫苗預(yù)防狂犬??？
一、消除犬類狂犬病
為犬類接種疫苗是預(yù)防人類狂犬病最具成本效益的戰(zhàn)略。為犬類接種疫苗不但可以消除狂犬病的致死率還能減少被狗咬傷病人的接觸后預(yù)防需求。
二、人類進(jìn)行預(yù)防性免疫接種（暴露前免疫接種）
對(duì)在戶外（尤其是在農(nóng)村地區(qū)）長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，參加如騎自行車、露營(yíng)或遠(yuǎn)足活動(dòng)的旅行者，以及對(duì)生活在面臨較大接觸危險(xiǎn)的長(zhǎng)期旅客和外籍人士，建議采用這一措施。
另外還建議以下人群可以采取暴露前免疫接種：
從事某些高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的人員，例如處理狂犬病活病毒以及其他與狂犬病相關(guān)病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員；
所從事的活動(dòng)從專業(yè)方面或其它方面可在受到狂犬病影響的地區(qū)直接接觸到蝙蝠、食肉動(dòng)物和其它哺乳動(dòng)物的人員。
兒童。由于兒童往往會(huì)與動(dòng)物玩耍，咬傷可能會(huì)更重，或者不對(duì)咬傷進(jìn)行報(bào)告，因而他們面臨著更大風(fēng)險(xiǎn)。
暴露前免疫肌內(nèi)注射方案為3劑疫苗，分別在 0、7和21或28天接種。
三、接觸后預(yù)防（暴露后預(yù)防接種）
接觸后預(yù)防是指對(duì)被咬傷者在接觸狂犬病后為防止出現(xiàn)狂犬病感染而進(jìn)行的快速治療。它包括：發(fā)生接觸后，盡快對(duì)傷口進(jìn)行局部處理；利用可滿足世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)的有效力和有效果的狂犬病疫苗接種一個(gè)療程；如有指征，可注射狂犬病免疫球蛋白。暴露后預(yù)防接種方法： WHO 推薦的暴露后免疫肌內(nèi)注射程序包括"5 針?lè)?quot;（ Essen 法）、 "2-1-1"程序（ Zagreb 法）以及 ACIP 推薦的"簡(jiǎn)易 4 針?lè)?quot;
我國(guó)目前批準(zhǔn)上市應(yīng)用的人用狂犬病疫苗種類
我國(guó)批準(zhǔn)上市的狂犬病疫苗暴露后的免疫程序包括"5針?lè)?quot;和"2-1-1"程序兩種，各疫苗的免疫程序以國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的疫苗使用說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。
狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置
a.暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。
b.禽類、魚(yú)類、昆蟲(chóng)、蜥蜴、龜和蛇不會(huì)感染和傳染狂犬病。（美國(guó)CDC明確指出，所有的哺乳動(dòng)物都可患狂犬病）
c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于Ⅲ級(jí)暴露。（WHO推薦：由于這些部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于Ⅲ級(jí)暴露）
d.暴露于蝙蝠屬于Ⅲ級(jí)暴露。
e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開(kāi)始。如果傷人動(dòng)物在10天觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)過(guò)可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)證明該動(dòng)物未患狂犬病，則可終止免疫接種。
WHO及美國(guó)CDC均推薦10日觀察法，但同時(shí)也明確指出：
10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；
10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等；
暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開(kāi)始，如有可能，應(yīng)對(duì)可疑動(dòng)物進(jìn)行識(shí)別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂(lè)死后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如可疑動(dòng)物無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防；如果動(dòng)物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。
當(dāng)健康且接受過(guò)正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓和雪貂傷人時(shí)，如易于進(jìn)行10日觀察，尤其是當(dāng)傷者在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)接受過(guò)暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時(shí)，在確保給予傷者恰當(dāng)?shù)膫谔幚砬疤嵯?，可推遲加強(qiáng)免疫接種。
疫苗效力及免疫失敗
Nicholson估計(jì)在發(fā)達(dá)國(guó)家中應(yīng)用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗免疫失敗率為每80000人中1例，而發(fā)展中國(guó)家為每12000到30000人中發(fā)生1例。
國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)免疫失敗病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，原因多為：沒(méi)有接受規(guī)范的暴露后預(yù)防處置，包括接受暴露后處置較晚，多處咬傷等嚴(yán)重暴露，以及頭、頸部咬傷時(shí)難以徹底進(jìn)行傷口清洗等；多部位咬傷未發(fā)現(xiàn)細(xì)小傷口而遺漏處理，局部未注射免疫球蛋白；病人伴有未被發(fā)現(xiàn)的免疫功能減低性疾病或應(yīng)用免疫抑制性藥物而未報(bào)告；未完成全程接種狂犬病被動(dòng)免疫制劑；疫苗注射部位不正確（如注射臀部而非三角肌）等。
疫苗安全性
WHO的立場(chǎng)文件中指出，不同種類狂犬病疫苗的安全性和耐受性整體較好。 不良反應(yīng)的出現(xiàn)與狂犬病疫苗的純度、制備工藝、處方成分及劑型有關(guān)，并可能與產(chǎn)品各批次間的差異相關(guān)。此外，疫苗的使用方式（如肌肉注射或皮內(nèi)注射）和受種者的個(gè)體差異也有影響。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有35%-45%的受種者接種部位會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性輕微紅疹、疼痛和/或紅腫，在接種加強(qiáng)針次時(shí)尤為顯著。 5%-15%的受種者曾觀察到一過(guò)性發(fā)熱、頭痛、頭暈、胃腸道癥狀等輕微全身不良反應(yīng)，過(guò)敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見(jiàn)。
研究表明，孕婦接種狂犬病疫苗是安全的，并且不會(huì)對(duì)胎兒造成影響。
了解了狂犬病疫苗的專業(yè)知識(shí)，相信您可以不再恐慌，遵從醫(yī)囑規(guī)范預(yù)防接種。
院感科 孫淑梅
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