病因
鼻竇炎可分為急性、慢性鼻竇炎2種。急性鼻竇炎病程12周。根據(jù)嚴(yán)重度的視覺模擬刻度（VAS）評(píng)分（10cm），將這種疾病分為輕度和中/重度：輕度=VAS0～4cm；中/重度=VAS5～10cm。
1.急性鼻竇炎
急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起，細(xì)菌與病毒感染可同時(shí)并發(fā)。常見細(xì)菌菌群是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和葡萄球菌等多種化膿性球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌屬，后者常見于兒童。其他的致病菌還有鏈球菌類、厭氧菌和金黃色葡萄球菌等。由牙病引起者多屬厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。真菌及過敏也有可能是致病因素。
急性鼻竇炎的感染常來自于：竇源性感染、鼻腔源性感染、鄰近組織源性感染、血源性感染、創(chuàng)傷源性感染，還有全身因素和中毒因素導(dǎo)致的。
2.慢性鼻竇炎
?。?）由急性鼻竇炎轉(zhuǎn)變而來多因?qū)毙员歉]炎治療不當(dāng)，或?qū)ζ湮从鑿氐字委熞灾路磸?fù)發(fā)作，遷延不愈，使之轉(zhuǎn)為慢性。此為本病之首要病因。
?。?）阻塞性病因鼻腔內(nèi)的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔結(jié)石、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔填塞等阻礙鼻腔鼻竇通氣引流，是本病的重要病因。
?。?）致病菌毒力強(qiáng)某些毒力較強(qiáng)的致病菌，如患猩紅熱時(shí)的乙型溶血性鏈球菌，其所致的急性鼻竇炎，極易轉(zhuǎn)為慢性。
?。?）牙源性感染因上列磨牙的牙根與上頜竇底部毗鄰，若牙疾未獲根治，易成為牙源性慢性上頜竇炎。
?。?）外傷和異物如外傷骨折、異物存留或血塊感染等，導(dǎo)致慢性鼻竇炎。
?。?）鼻竇解剖因素由于各個(gè)鼻竇特殊的或異常的解剖構(gòu)造，不利于通氣引流，亦為不可忽略的自身因素。
?。?）全身性因素包括各種慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞過度而導(dǎo)致的機(jī)體抵抗力低下。同時(shí)，還有各種變應(yīng)性因素及支氣管擴(kuò)張所誘發(fā)的病因。[1]
臨床表現(xiàn)
1.急性鼻竇炎?。?）好發(fā)群體所有人群均易發(fā)生，低齡、年老體弱者更多見。
?。?）疾病癥狀
1）全身癥狀常在急性鼻炎病程中患側(cè)癥狀加重，繼而出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、周身不適、精神不振、食欲減退等，以急性牙源性上頜竇炎的全身癥狀較劇。兒童發(fā)熱較高，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、嘔吐和腹瀉等全身癥狀。
2）局部癥狀①鼻阻塞因鼻黏膜充血腫脹和分泌物積存，可出現(xiàn)患側(cè)持續(xù)性鼻塞。②膿涕患側(cè)鼻內(nèi)有較多的黏膿性或膿性分泌物擤出，初起時(shí)涕中可能帶少許血液，牙源性上頜竇炎者膿涕有臭味。③局部疼痛和頭痛急性鼻竇炎除發(fā)炎導(dǎo)致鼻部疼痛外常伴有較劇烈的頭痛，這是由于竇腔黏膜腫脹和分泌物潴留壓迫或分泌物排空后負(fù)壓引發(fā)，刺激三叉神經(jīng)末梢而引起。急性鼻竇炎疼痛有其時(shí)間和部位的規(guī)律性。前組鼻竇接近頭顱表面，其頭痛多在前額、內(nèi)眥及面頰部，后組鼻竇在頭顱深處，其頭痛多在頭頂部、后枕部。急性上頜竇炎：常前額部、面頰部或上列磨牙痛，晨起輕，午后重。急性額竇炎晨起前額部巨痛，漸漸加重，午后減輕，至晚間全部消失。篩竇炎多頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部。蝶竇炎表現(xiàn)為眼球深處疼痛，可放射到頭頂部，還可出現(xiàn)早晨輕、午后重的枕部頭痛。但是有些人的疼痛癥狀不典型，無法單純根據(jù)頭痛的特點(diǎn)來確定受累的鼻竇。④嗅覺下降。
2.慢性鼻竇炎
?。?）好發(fā)群體所有人群均易發(fā)生，低齡、年老體弱者更多見。
?。?）疾病癥狀
1）局部癥狀①膿涕鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側(cè)有臭味者，多見于牙源性上頜竇炎或真菌感染。②鼻塞輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。③嗅覺障礙鼻塞和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致嗅覺障礙。④頭痛慢性鼻竇炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、后枕部。患牙源性上頜竇炎時(shí)，常伴有同側(cè)上列牙痛。⑤其他由于膿涕流入咽部和長(zhǎng)期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。
2）其他癥狀眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。
3）全身癥狀癥狀較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。
檢查
1.急性鼻竇炎?。?）查體局部紅腫及壓痛：前組急性鼻竇炎由于病變接近頭顱表面，其病變部位的皮膚及軟組織可能發(fā)生紅腫，由于炎癥波及骨膜，故竇腔在體表投影的相應(yīng)部位可以有壓痛。后組急性鼻竇炎由于位置較深，表面無紅腫或壓痛。
?。?）鼻腔檢查鼻腔黏膜充血腫脹，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅裂等處為明顯。前組鼻竇炎可見中鼻道積膿，后組鼻竇炎可見嗅裂積膿，或膿液自上方流至后鼻孔。
?。?）鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)可見膿液，鼻腔黏膜充血水腫。
（4）體位引流如疑為鼻竇炎，鼻道未查見膿液，可行體位引流試驗(yàn)，以助診斷。
?。?）X線鼻竇攝片X線鼻頦位和鼻額位攝片有助于診斷，急性鼻竇炎時(shí)可顯示鼻竇黏膜腫脹，竇腔混濁、透光度減弱，有時(shí)可見液平面。因顱骨重疊，觀察效果欠佳。
?。?）鼻竇CT可見鼻竇內(nèi)液平面或軟組織密度影。CT由于其分辨率高，觀察病變較為細(xì)致和全面，是目前診斷急性鼻竇炎的較好指標(biāo)。
?。?）鼻竇MRI可見鼻竇內(nèi)長(zhǎng)T2信號(hào)，可以與鼻竇軟組織影相鑒別。
2.慢性鼻竇炎
?。?）鼻腔檢查病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大，甚至息肉樣變。有的可見多發(fā)性息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有黏膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見嗅裂及中鼻道后部存有粘膿液，嚴(yán)重者鼻咽部可見膿性分泌物。
?。?）輔助檢查①鼻內(nèi)鏡檢查即前、后鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻黏膜，然后仔細(xì)檢查鼻腔各部，可見水腫、膿涕或息肉。②體位引流疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無膿液存留時(shí)，可行體位引流檢查。③上頜竇穿刺沖洗術(shù)上頜竇穿刺沖洗既是對(duì)上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。④X線鼻竇攝片對(duì)診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。⑤牙的檢查在可疑牙源性上頜竇炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)牙的?？茩z查。⑥鼻竇CT診斷鼻竇CT有助于明確病變范圍，有助于明確局部骨質(zhì)變化情況，有助于與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由于其較高的分辨率，觀察病變較為細(xì)致和全面，是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標(biāo)。⑦鼻竇MRIMRI對(duì)鼻竇內(nèi)軟組織和液體有較好的區(qū)分度，對(duì)術(shù)前制定完備的手術(shù)方案有益。
診斷
根據(jù)典型癥狀及相關(guān)檢查可確診。鑒別診斷
1.急性鼻竇炎主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤；因有鼻塞，要與鼻腔鼻竇腫瘤相鑒別，如鼻腔內(nèi)翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等，病理診斷可以明確。
2.慢性鼻竇炎
主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤；因有鼻塞，要與鼻腔鼻竇腫瘤相鑒別，如鼻腔內(nèi)翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等，病理診斷可以明確之。
并發(fā)癥
1.急性鼻竇炎該病影響病患的生活質(zhì)量，可能會(huì)導(dǎo)致下呼吸道感染，嚴(yán)重者有可能引起眼眶、顱內(nèi)并發(fā)癥。
眼部并發(fā)癥：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下膿腫，眶內(nèi)蜂窩織炎，眶內(nèi)膿腫，球后視神經(jīng)炎。
顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫，硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎，腦膿腫，海綿竇血栓性靜脈炎。
2.慢性鼻竇炎
影響病患的生活質(zhì)量，加重患者的呼吸道感染癥狀，嚴(yán)重者有引起顱眼肺并發(fā)癥的可能，導(dǎo)致視力改變，甚至感染加重而死亡。
眼部并發(fā)癥：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下膿腫，眶內(nèi)蜂窩織炎，眶內(nèi)膿腫，球后視神經(jīng)炎。顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫，硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎，腦膿腫，海綿竇血栓性靜脈炎。
治療
1.急性鼻竇炎（1）全身治療采用足量抗生素控制感染，因多為球菌感染，以青霉素類、頭孢菌素類為首選藥物，藥物治療強(qiáng)調(diào)選擇敏感抗生素，足量、足療程使用。若頭痛或局部疼痛劇烈，可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。一般療法與急性鼻炎相同。中醫(yī)中藥治療以散風(fēng)清熱、芳香通竅為主，以解毒去瘀為輔。
?。?）改善鼻竇引流常用含1%麻黃素的藥物滴鼻，收縮鼻腔，改善引流。急性鼻竇炎還可以通過體位改變進(jìn)而改善鼻竇的通氣引流而減輕頭痛。
（3）上頜竇穿刺沖洗術(shù)急性上頜竇炎宜在全身癥狀消退、局部急性炎癥基本控制后施行。沖洗后可注入抗菌溶液，每周1～2次。
（4）鼻竇置換療法適用于兒童多組鼻竇炎患者。
?。?）病因治療如為牙源性上頜竇炎應(yīng)同時(shí)治療牙病。
（6）黏液促排劑治療可以使用黏液促排劑，改善分泌物性狀并易于排出。
（7）激素治療可以應(yīng)用鼻用局部激素或全身應(yīng)用激素，改善局部炎癥狀態(tài)，加強(qiáng)引流。
?。?）手術(shù)急性鼻竇炎在藥物控制不滿意或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，通過內(nèi)鏡引導(dǎo)直達(dá)病灶，開放鼻竇口，清除病變，改善局部引流，進(jìn)而恢復(fù)鼻竇正常的生理功能。[2]
2.慢性鼻竇炎
?。?）抗生素Macrolides（大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）雖然不可以清除細(xì)菌，但可以減少慢性細(xì)菌感染的毒性和減少細(xì)胞損害。在激素治療失敗的病例中，選擇性的應(yīng)用長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療是有效的。具體起效機(jī)制不是很明確，但可能同局部宿主免疫反應(yīng)的下調(diào)以及繁殖細(xì)菌的毒性較弱有關(guān)
?。?）血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的黏膜，以利鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長(zhǎng)期使用，會(huì)有引起繼發(fā)藥物性鼻炎之虞。
（3）黏液促排劑在標(biāo)準(zhǔn)的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時(shí)間。
?。?）抗組胺藥盡管在慢性鼻－鼻竇炎的治療中并沒有建議使用抗組胺藥，但在美國(guó)，一項(xiàng)研究顯示在慢性鼻－鼻竇炎的治療中，抗組胺藥還是經(jīng)常被使用，可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀，但對(duì)鼻息肉的大小無明顯影響。
（5）高滲鹽水高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏癥狀各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中均有明顯效果。
（6）中醫(yī)中藥以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為原則。
?。?）理療一般用超短波透熱療法，以輔助治療。
?。?）鼻竇置換法適用于多個(gè)鼻竇發(fā)炎及兒童。
（9）手術(shù)治療
1）鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)為目前首選方法。在鼻內(nèi)鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇引流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創(chuàng)手術(shù)。
2）其他手術(shù)上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)、額竇鉆孔術(shù)、額竇切開術(shù)、蝶竇切開術(shù)等。
對(duì)于一個(gè)確診的慢性鼻竇炎患者，推薦的治療程序應(yīng)該是：首先進(jìn)行藥物治療（包括局部和全身應(yīng)用），在藥物治療無效的情況下進(jìn)行鼻竇CT掃描，如果有影像學(xué)改變及手術(shù)指征，再行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。[3]
預(yù)后
1.急性鼻竇炎大多數(shù)急性鼻竇炎通過合理的藥物治療都可以在短期內(nèi)痊愈，個(gè)別情況下會(huì)轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎、出現(xiàn)眼部或頭顱的并發(fā)癥。
2.慢性鼻竇炎
在藥物、手術(shù)治療下大多數(shù)患者可以治愈，少數(shù)伴過敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特異體質(zhì)的患者，疾病常反復(fù)發(fā)作。
預(yù)防
1.急性鼻竇炎?。?）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。
?。?）應(yīng)積極治療急性鼻炎（感冒）和牙病。
?。?）鼻腔有分泌物時(shí)不要用力擤鼻，應(yīng)堵塞一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物，再堵塞另一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物。
?。?）及時(shí)、徹底治療鼻腔的急性炎癥和矯正鼻腔解剖畸形，治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
?。?）游泳時(shí)避免跳水和嗆水。
?。?）患急性鼻炎時(shí)，不宜乘坐飛機(jī)。
（7）妥善治療變態(tài)反應(yīng)性疾病，改善鼻腔鼻竇通風(fēng)引流。
2.慢性鼻竇炎
?。?）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。
（2）應(yīng)積極治療急性鼻炎（感冒）和牙病。
?。?）鼻腔有分泌物時(shí)不要用力擤鼻，應(yīng)堵塞一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物，再堵塞另一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物。
（4）及時(shí)、徹底治療鼻腔的急性炎癥和矯正鼻腔解剖畸形，治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
?。?）游泳時(shí)避免跳水和嗆水。
?。?）患急性鼻炎時(shí)，不宜乘坐飛機(jī)。
?。?）妥善治療變態(tài)反應(yīng)性疾病，改善鼻腔鼻竇通風(fēng)引流。
